公立醫院需要健康地“瘦身”

廖新波

國家衛計委前不久下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，要求嚴格控制公立醫院床位審批，嚴格控制公立醫院建設標準和大型醫用設備配置，嚴禁公立醫院舉債建設。這些嚴控公立醫院規模擴張的文件，被認為是公立醫院“瘦身”進行時的到來。其實，這一要求在2009年的新醫改方案中已有體現。

公立醫院要“瘦身”，老百姓最關心的是“看病難看病貴”的問題能否得到解決。很多人首先想到的是：公立醫院病床少了，看病豈不更難了？殊不知，現在公立醫院的床位數并不少，關鍵在于資源分布不均。其次就是支付制度的引導，會造成公立醫院的床位利用率出現兩極：分級診療、轉診制度尚未有效建立，一床難求的同時利用率低，門可羅雀與門庭若市同時存在，患者和醫生在一種自由運動的狀態下，都向著大醫院跑。因此，當大型醫院控模之后，患者如何引流、醫生如何導向就成為我們當務之急的議事內容。

回顧我國近些年來公立醫院的發展，公立醫院越建越大，全國單體規模超過4000張病床的就不止10家。而在大洋彼岸的美國，公立醫院擁有2200張病床就是很大規模了，全美國也就三四家達到這個水平。

事實上，我國政府嚴控公立醫院惡性擴建由來已久。從2004年開始，衛生部和地方政府就已多次出臺措施嚴控公立醫院規模，禁止公立醫院舉債擴建。2012年國務院辦公廳印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》也指出，縣級政府對所辦醫院履行出資責任，禁止縣級醫院舉債建設。可是幾年過去了，公立醫院依然擴張著，高樓大廈林立，設備先進。

究其原因，公立醫院一直在市場上奔跑著。公立醫院自身想發展，可是不少地方政府或不撥款、或撥款遠不夠其發展。即便是在經濟條件較好的廣東，政府對公立醫院的投入也并不多。因此，忽略公立醫院的公益性導致了公立醫院逐步走向市場，追求利潤。公立醫院通過更多的病床、更好的設備、更超負荷的醫療服務吸引更多的患者。此外，一直以來我國所實行的“以藥養醫”政策使得患者在某種程度上成為公立醫院收入的來源，維持著醫院的運轉。

目前，大部分公立醫院通過舉債擴建，舉債就需要還債，怎么還？對患者多開藥、多開檢查單，通過過度醫療增加收入。可是，這不僅損害了患者的健康權益，還損害了患者的經濟權益。顯然，這有違醫學倫理和經濟學倫理，也有悖醫改的大方向。所以，現在國家衛計委再一次提出限制公立醫院擴張是有其歷史原因的，而且現在嚴控的不僅僅是縣級公立醫院，而是各級公立醫院。

如今，大醫院大小病通殺，不僅將患者，還將基層的醫生虹吸至大醫院，導致醫療資源更加不均衡，基層醫療機構的醫療資源更加匱乏，老百姓更加不信任基層醫療機構，更往大醫院跑，這與“保基本、強基層、建機制”相差甚遠。

公立醫院“瘦身”就是要促進醫療資源的合理配置與合理流動，夯實基層醫療基礎。政府需要對基層醫療服務做加法，要做好基層醫療服務的規劃，用支付制度對基層做有效的激勵，用醫保制度進行系統的設計，對基層醫療服務的報銷做適當傾斜，改革不合理的費用報銷限制。只有這樣，才能改變基層服務能力差、醫生缺乏積極性的問題，才能改變患者明知大醫院看病貴、人力成本高卻依然堅持去大醫院看病的現狀。

與此同時，公立醫院“瘦身”不止在于病床，還在于特需服務。顧名思義，公立醫院理應為人民群眾提供基本醫療服務，滿足人民群眾對基本醫療服務的需求，體現公益性。公立醫院提供特需服務顯然有違醫療的公平性和可及性。公立醫院“瘦身”的目的是要將其拉回原點——公益性。在國外，公立醫院絕對不會有高干病房和VIP服務。如果既控制了公立醫院的規模，又控制了公立醫院的特需服務，那么就會給民營醫院留下發展的空間。

當然，公立醫院“瘦身”只是醫療資源流動的第一步。為了更好地將醫療資源引導到基層，引導到民營醫院，還要讓醫生流動起來。通過實施醫生多點執業，使醫生與公立醫院解綁，讓醫生由單位人轉變為社會人，真正激活醫療資源中最活躍的因素。通過實施醫師多點執業，讓大醫院的醫生流動到基層醫療機構和民營醫院，提升他們的醫療服務能力。只有這些機構有了人才，患者才會有信心，才會選擇去這些機構就醫，減輕公立醫院的壓力。

但是，后續依然需要制度的配套，比如改革支付制度、建立獨立的第三方檢查機構，讓權威、安全的檢查機構為各基層醫療機構和民營醫院提供檢查服務，而醫生只需要根據檢查結果來做治療。這種流動無論在大醫院、專科醫院，還是社區衛生服務中心、民營醫院，都能實現。如果還能打破社會辦醫的諸多“玻璃門”，那么公立醫院的“瘦身”才能真正有利于解決“看病難看病貴”的問題。

歸根到底，公立醫院“瘦身”需要地方政府的支持，不然這個緊急通知也很難奏效。要把公立醫院拉回公益性的原點，就是要求政府對公立醫院進行投入、撥款，要求政府養醫生、購買醫療服務。另外，政府還要承擔起監督的責任，巡查醫院亂開檢查單、亂開藥、違規住院等情況。這樣，公立醫院“瘦身”才有利于緩解“看病難看病貴”。

（作者系廣東省衛計委巡視員）endprint