難治性癌痛13例的鎮痛護理

童鶯歌，田素明，劉敏君，項敏利，王宏偉

(1.杭州師范大學醫學院護理系，浙江杭州 310036；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

隨著衛生部對癌痛規范化治療的倡導[1]，癌癥疼痛的治療和護理受到各家醫院的重視。WHO三階梯鎮痛方案能夠使70%～90%癌癥疼痛得到有效控制[2]，對于其余10%～30%無法接受三階梯鎮痛方案或用三階梯鎮痛方案治療無效的難治性癌痛[3，4]，美國國家綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network,NCCN)等權威機構指南支持采用介入性治療(如神經阻滯、硬膜外鎮痛、蛛網膜下鎮痛等)和患者自控鎮痛療法等方式進行治療[5]，這些鎮痛治療方法的開展對護士的護理能力提出了挑戰。2011年1月至2012年8月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院收治難治性癌痛患者13例，現將鎮痛護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，其中男7例、女6例；年齡28～64歲，平均(50.38±10.611)歲；胃癌5例，胰腺癌3例，結腸癌2例，直腸癌1例，乳腺癌1例，肺癌1例，均為終末期癌癥患者。9例經硫酸嗎啡緩釋片或鹽酸羥考酮緩釋片口服、芬太尼透皮貼劑外用及鹽酸嗎啡注射液皮下注射無效，4例因腸梗阻無法口服，采取芬太尼透皮貼劑外用及鹽酸嗎啡注射液皮下注射無效。

1.2 鎮痛方法 根據患者個體情況和疾病的進展，7例采用靜脈持續輸注鹽酸氯胺酮注射液8～32 mg/h，日用量192～768 mg；靜脈持續輸注鹽酸嗎啡注射液4～40 mg/h，患者單次自控給藥劑量10～34 mg，日用量100～1 000 mg；2例在上述鎮痛方法基礎上，每12 h靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg；1例采用上述鎮痛方法效果欠佳，采取0.1%～0.2%鹽酸羅哌卡因注射液+鹽酸嗎啡注射液0.02 mg/ml硬膜外腔鎮痛，持續輸注流速為4～6 ml/h，患者單次自控劑量2 ml，1 h限量8 ml，每日用量96～168 ml；3例行CT引導下無水乙醇腹腔神經叢阻滯，均選用雙側內臟大小神經阻滯術，CT掃描確定穿刺針位置后，每穿刺針注入5 ml鹽酸羅哌卡因注射液，觀察15 min，確定疼痛緩解、無脊神經阻滯跡象，再分別經每穿刺針注入無水乙醇3～5 ml。

1.3 結果 本組病例經對癥鎮痛治療后均未發生鎮痛相關嚴重不良反應。應用疼痛管理質量測量工具，患者對醫院提供鎮痛信息充分程度的評價選項包括太少、一般、好、非常好、極好5項[6]，13例患者對醫院提供關于疼痛和鎮痛方法選擇的信息充分程度評價結果顯示，10例患者認為非常好(76.9%)、3例患者認為極好(23.1%)。采用簡明疼痛量表(brief pain inventory,BPI)[7]，用0～10分(0分表示不痛或疼痛對患者無影響，10分表示最劇烈的疼痛或患者完全受疼痛影響)評估治療前后患者疼痛狀況和日常活動等受疼痛影響的情況，用0～100%(0表示疼痛無緩解，100%表示疼痛完全緩解)評估治療前后患者疼痛的緩解程度，13例患者鎮痛治療前后BPI評分比較見表1。

表1 13例患者鎮痛治療前后BPI評分比較

2 護 理

2.1 為患者及家屬提供信息支持 疼痛知識宣教是實現有效疼痛管理的關鍵因素之一[8]。治療難治性癌痛要用多種藥物和治療方法，加之鎮痛治療調整期長，疼痛對患者日常生活的影響大，護士向患者和家屬提供支持和治療信息非常重要。一方面，護士幫助患者樹立控制疼痛的信心，向患者及家屬表明，醫務人員將與他們攜手共同處理疼痛問題，直至疼痛得到較好的控制；另一方面，護士及時與患者及家屬交流計劃采用的鎮痛措施、預期出現療效的時間、可能的副反應和處理方法，并解答他們的疑問。本組患者疼痛管理質量測評結果顯示，76.9%認為“護士為患者提供的信息支持”非常好、23.1%認為極好。

2.2 重視整體痛的評估 難治性癌痛多發生于終末期癌癥患者，與一般疼痛評估的不同之處在于需要從軀體、心理、社會多方面入手進行整體痛評估[8]，關注疼痛對患者人際關系、生活樂趣、日常活動及行走能力的影響。本組病例在接受疼痛科會診時，即由疼痛管理高級臨床專科護士(APN)應用心理痛苦溫度計[9](0～10分，0分表示無痛苦，10分表示極度痛苦)評估患者的心理痛苦程度，達到4分及以上請心理專科會診；全面、動態評估患者軀體疼痛程度，評估內容包括疼痛部位及范圍、性質、程度、發作時間和頻率、加重和緩解因素，應用BPI量表評估疼痛對日常活動、情緒、睡眠、與他人關系及生活樂趣的影響；應用醫院自行設計的睡眠指數(0～10，0為入睡非常好，10為完全不能入睡)評估疼痛對睡眠狀況的影響；評估患者的社會家庭支持系統，如家屬對患者疼痛治療的支持程度、患者家庭的經濟狀況等。本組2例患者心理痛苦測評達到4分，請心理專科醫生會診，遵醫囑1例采用藥物改善睡眠，另1例患者的痛苦可能由軀體疼痛所致，在積極鎮痛治療的同時，繼續病情觀察。

2.3 特殊用藥的護理 治療難治性癌痛，需要用WHO三階梯方案以外的特殊鎮痛藥物，如經靜脈途徑輸入大劑量鹽酸氯胺酮注射液和鹽酸嗎啡注射液。鹽酸嗎啡注射液的嚴重不良反應包括意識清醒程度發生改變、呼吸抑制、心搏驟停和死亡[10]。鹽酸氯胺酮注射液和鹽酸嗎啡注射液合用雖然能提高鎮痛效果，但也加重了患者發生呼吸抑制的風險[10]。鹽酸氯胺酮注射液用于癌痛治療時，約1/3患者會發生心理認知異常[11，12]。由于鎮靜程度的逐漸加深通常是患者發生呼吸抑制的前奏和早期敏感指標[10]，護士定期監測患者鎮靜反應程度(level of sedation,LOS)有助于早期發現呼吸抑制，病情穩定時監測LOS 1次/4 h，病情不穩定時縮短監測間隔時間，對LOS 1～3級患者還需同時評估呼吸狀態，當LOS 2級時，護士及時報告醫生，根據患者情況停用或降低阿片藥物用量，并排除其他引起意識改變的病因，根據醫囑給氧，同時進行氧飽和度監測，若病情進展到LOS 3級，采取開放氣道等急救措施；監測患者心理認知異常情況，觀察患者有無幻覺、對時間和空間及形態的錯誤感知、譫妄、木僵、瀕死感等癥狀，發現異常及時報告醫生。本組10例用大劑量鹽酸氯胺酮注射液和鹽酸嗎啡注射液經靜脈途徑給藥，7例在初始治療1 d～1周發生LOS異常改變，經及時調整嗎啡、氯胺酮劑量后好轉；在給予鹽酸氯胺酮注射液初始治療1周內，1例出現木僵和對形態的錯誤感知，1例出現譫妄，經降低鹽酸氯胺酮注射液輸注劑量后病情好轉。

2.4 鎮痛設備管理 難治性癌痛鎮痛治療采用參數可調整的電子鎮痛泵經靜脈輸注鎮痛藥物，以實現個體化鎮痛，更有助于及時控制嚴重的活動痛、爆發痛等。護士熟悉鎮痛泵設置，當醫生設置或調整鎮痛泵參數時，護士核對所設置的參數并在記錄單上簽名；每班評估鎮痛泵是否處于功能狀態及已輸注的藥液量并做記錄；保持輸注管路通暢，定時檢查鎮痛泵是否處于功能狀態及電池電量情況，發現電池電量不足、管路阻塞及時處置，對難以處理的報警報告醫生并配合處置；對患者及家屬開展鎮痛泵使用的宣教，教會患者及家屬正確使用鎮痛泵，強調患者是唯一允許按壓給藥按鈕的人，不允許家屬、護工等其他人按壓給藥按鈕，教會患者按壓給藥按鈕的時機是疼痛時或進行使疼痛明顯加劇的活動之前，以實現安全給藥及提高鎮痛效果[7]。本組10例鎮痛泵使用時間3～32 d，患者均掌握鎮痛泵的用法，無意外事件、設備異常和難以處理的報警情況發生；基于電池的品牌、鎮痛模式和患者按壓次數，鎮痛泵電池的使用時長為3 d及以上，當鎮痛泵出現低電壓報警時，由經過培訓的病房護士更換電池。

2.5 介入措施治療癌痛的護理 NCCN和美國麻醉醫師學會(American society of anesthesiologists, ASA)指南[5，12]均建議采取硬膜外鎮痛等介入措施治療難治性癌痛，治療的有效率可以達到70%～90%。有文獻報道[13，14]，CT引導下行腹腔神經叢毀損術治療頑固性上腹部疼痛療效確切，安全性高。

2.5.1 硬膜外鎮痛 硬膜外鎮痛的常見并發癥包括低血壓、肌力下降、感覺阻滯平面過廣等，嚴重并發癥有硬膜外腔血腫和感染，雖然少見但后果嚴重，一旦發生可能危及患者生命[15]。因此，定期評估病情，每4 h測量血壓1次，每班觀察患者雙下肢肌力，評估患者軀體及上下肢有無出現麻、麻刺、對冷熱溫度感覺異常，以及背部硬膜外穿刺處有無感染、疼痛等異常癥狀。本組1例患者采取硬膜外鎮痛1周后背部置管處出現紅腫，沿置管形成皮下隧道，由于該患者身體質量指數(BMI)為14.96，形成皮下隧道的原因可能為過于消瘦，予拔出硬膜外置管，更換部位重新穿刺置管。

2.5.2 腹腔神經叢阻滯鎮痛 腹腔神經叢阻滯術后最常見的并發癥為低血壓、醉酒和腹瀉。低血壓是由于交感神經阻滯后腹腔臟器血管擴張所致，因術中應用乙醇進行腹腔神經叢阻滯，術后患者可出現顏面潮紅等醉酒表現[14]，術后胃腸突然失去神經支配可發生功能紊亂性腹瀉，一般不經任何處理可在3 d內好轉[16]。術后12 h內予特級護理，每5～10 min測量血壓1次直至平穩；經鼻導管吸氧3 L/min；監測心率、脈搏和血氧飽和度，觀察患者有無出現醉酒樣表現及有無出現胃腸功能紊亂性腹瀉，腹瀉次數多達5～10次時，報告醫生，及時補充丟失的液體和電解質。本組3例因頑固性上腹部疼痛采取腹腔神經叢阻滯鎮痛，未發生上述并發癥。

3 小 結

難治性癌痛患者鎮痛方法不一，為患者及家屬提供信息支持，重視整體痛的評估，做好大劑量鹽酸氯胺酮注射液、鹽酸嗎啡注射液靜脈鎮痛用藥護理及鎮痛設備管理，加強硬膜外鎮痛、腹腔神經叢阻滯鎮痛的并發癥觀察及護理，規范鎮痛措施，提高難治性癌痛的鎮痛效果。

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