影像表現為彌漫性磨玻璃影的細菌性肺炎1例

黃華萍 李 羲 李 華 王 杰

磨玻璃征(ground-glass opacity, GGO)是一種非特異性影像征象，多種肺部疾病均可出現磨玻璃征，臨床需結合疾病本身的特點以及胸CT的其它征象，進行綜合分析，才能做出正確的診斷。現就我科收治的1例肺部影像表現為彌漫性磨玻璃影的細菌性肺炎患者報告如下。

病歷資料

患者，女性，39歲。雜貨店售貨員。因“左側胸痛1個月余”于2014年4月14日入院。患者1月余前無明顯誘因出現左側胸悶痛，呈陣發性，無放射痛，未就診。5 d前胸痛加重，伴見少許咳嗽，咳少許白痰，不易咳出，無發熱，無關節痛，門診胸CT示雙肺彌漫性磨玻璃影、空氣潴留征；右中葉內側段少許支氣管擴張,見圖1。既往有高血壓病史1年余，未監測及治療;無吸煙及嗜酒史;有使用阿奇霉素針出現明顯消化道反應史。查體：T 36.3 ℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 140/96 mmHg;神志清楚,體型肥胖。雙肺呼吸音粗，右中下肺可聞及中大水泡音，未聞及干啰音;心率90次/min，律齊，無雜音;其余檢查(-);輔助檢查：血常規：WBC 10.66×109/L，N% 58.6%，E% 2.6%。尿常規、糞便常規、血生化正常。血氣分析正常。入院考慮診斷：雙肺陰影。因診斷不明確，按支原體肺炎給予鹽酸左氧氟沙星針0.5，qd治療。期間結果回復，傳染病篩查(-)，呼吸道病原體組套(-)，巨細胞病毒抗體IgM(-)，總免疫球蛋白(IgE) 1077.46 IU/ml，類風濕因子(-)，抗核抗體譜(-)，抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)(-)，D-二聚體正常，血沉、C反應蛋白、降鈣素原正常，痰涂片可見G-、G+，痰培養無致病菌生長，肺功能正常，電子支氣管鏡檢查示：雙側支氣管黏膜炎癥改變，氣管灌洗液及刷狀片涂片未見抗酸桿菌。經纖維支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)因活檢組織過少，無法行病理檢查。拒絕再次行TBLB。患者經治療癥狀體征明顯好轉，故繼續抗感染治療，共10 d。此時偶有咳嗽，無咳痰，無胸痛，查體雙肺呼吸音清，右肺濕羅音較前明顯減少，復查IgE正常，胸CT示雙肺磨玻璃陰影基本吸收，右中葉支氣管擴張病灶變化不大,見圖2。最后診斷為細菌性肺炎。

圖1 雙肺彌漫性磨玻璃影、空氣潴留征；右中葉內側段少許支氣管擴張

圖2 雙肺陰影基本吸收，右中葉病灶變化不大

討 論

磨玻璃征是指肺密度模糊的增加，但不掩蓋其中的血管，高分辨CT(high resolution CT, HRCT)能較好地顯示。可分為局限性及彌漫性兩大類。局限性磨玻璃征常見于肺癌早期，尤以肺腺癌多見；彌漫性磨玻璃征常見于肺水腫、肺出血、肺間質纖維化、過敏性肺炎、肺栓塞、肺炎尤以卡氏肺孢子蟲肺炎、巨細胞病毒肺炎和支原體肺炎多見。肺部疾病導致肺內氣腔的密度、固有肺組織密度、肺內血管外體液量以及肺血容量的改變，從而導致磨玻璃征的形成[1]。其病理基礎是氣腔病變或間質性病變。磨玻璃征的存在說明疾病是一種正在發展中的、活動的并且是可以治療的[2]。

本例患者胸CT表現為雙肺彌漫性磨玻璃影，伴空氣潴留征，主要癥狀左側胸痛，咳嗽，咳少許白痰，體征右中下肺聞及中大水泡音。根據磨玻璃征產生的病理基礎氣腔病變或間質性病變，還有急性起病，分析其可能病因：①過敏性肺炎？因氣腔彌漫性部分充填滲出液或血液致肺密度輕度增高而表現為磨玻璃影。患者無有機粉塵或化學活性物質接觸史，病史不支持;②肺部感染？炎癥可導致廣泛的間質增厚，小氣道阻塞及氣腔部分充填，表現為磨玻璃影。患者咳嗽、咳痰，右肺聞及濕羅音，感染血象，臨床診斷肺部感染。據文獻報告，以卡氏肺孢子蟲肺炎、巨細胞病毒肺炎和支原體肺炎多見[2]。追查HIV(-)，無免疫缺陷，卡氏肺孢子蟲肺炎依據不足；巨細胞病毒抗體IgM(-)，巨細胞病毒肺炎依據不足；病史1個月，支原體抗體(-)，支原體肺炎依據不足;③嗜酸粒細胞性肺炎？肺嗜酸粒細胞浸潤，肺泡腔、肺泡間隔、小葉間隔及細支氣管周圍炎癥滲出，肺內氣腔的密度以及固有肺組織增高，從而表現為磨玻璃影。患者血嗜酸粒細胞計數正常，總IgE 1077.46 IU/ml，嗜酸粒細胞性肺炎不能完全排除;④肺栓塞？因肺血不均勻灌注，高灌注區肺血容量增加而使肺密度輕度增高，表現為磨玻璃影。患者有胸痛，咳嗽癥狀，D-二聚體正常，排除肺栓塞;⑤肺間質纖維化？磨玻璃影是間質炎性滲出和間質纖維化的結果，往往提示病變早期和急性期。患者類風濕因子(-)，抗核抗體譜(-)，ANCA(-)，肺功能正常，肺間質纖維化依據不足。本例患者經左氧氟沙星抗感染治療10 d，復查胸CT雙肺磨玻璃影基本吸收，從而診斷細菌性肺炎。

患者X線影像表現為磨玻璃征，臨床又以胸痛起病，血沉、C反應蛋白、降鈣素原正常，診斷首先不易考慮到細菌性肺炎，而實際是經抗菌治療后痊愈，提醒臨床醫生注意，遇到磨玻璃征，鑒別診斷中不能忽視細菌性肺炎，需注意臨床的不典型表現[3-5]。

參 考 文 獻

1 段鳳英. 磨玻璃征. 李羲, 張劭夫主編. 胸部X線征——影像表現與臨床意義[M]. 北京：化學工業出版社, 2012: 95-101.

2 王志譯. 潘紀戊主譯.高分辨率肺部CT[M]. 北京：人民軍醫出版社, 2007: 96-102.

3 李 羲, 張劭夫, 錢桂生. 努力探索疑難肺部疾病的診斷[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2012, 5(3): 201-202.

4 Zhang WJ, Niven RM, Young SS, et al. Dynamic oxygen-enhanced magnetic resonance imaging of the lung in asthma-Initial experience[J]. JEur J Radiol, 2014, doi: 10.1016/j.ejrad.2014.10.021.

5 Ma L, Liu X, Song L, et al. A new classifier fusion method based on historical and on-line classification reliability for recognizing common CT imaging signs of lung diseases[J]. Comput Med Imaging Graph, 2014 , doi: 10.1016/j.compmedimag.2014.10.001.