甲強龍、地塞米松治療突發性耳聾的應用比較

安徽省第二人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科（230001） 衛平存 胡金旺

突發性感音神經性耳聾（SSNHL）是突然發生的非波動性感音神經性聽力損失，可伴有耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐，但不反復發作。筆者總結了95例（107耳）SSNHL患者分別采用甲強龍（MTH）、和地塞米松（DEX）治療的情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年11月至2013年6月在我科就診的SSNHL患者95例（107耳），病例選擇按照中華耳鼻咽喉－頭頸外科學會制定的突發性耳聾診斷標準。全部病例經過耳鏡檢查、系統的聽力學測試（純音聽閾測聽、聲導抗）和內聽道MRI，排除中耳炎、內耳畸形、內聽道或橋小腦角病變。隨機分為MTH治療組和DEX治療組。兩組患者在年齡、性別、病程、耳聾程度等方面差異無顯著性，具有可比性。見表1。

表1 95例患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 鼓膜麻醉劑 地卡因5g＋苯酚5g＋薄荷5g混合制成。甲強龍（Pfizer公司）用生理鹽水溶解并配成62.5mg／m L的溶液；地塞米松（浙江仙琚制藥）同法溶解并配成10mg／m L的溶液。

1.2.2 聽力學設備 純音聽力計：Medsen公司midimate 622型；聲導抗：Medsen公司otoflex 100；Cadwell Quantum 84型聽性腦干反應（ABR）測定儀（Cadwell，美國）。

1.3 治療方法 MTH組：患者取仰臥位，患耳向上，行鼓膜表面麻醉后，在耳內鏡指引下于鼓膜緊張部后下象限行鼓室穿刺術，緩慢注入62.5mg／m LMTH0.5m L，注入后囑患者平臥30分鐘，告之患者避免吞咽動作。每2天注射1次，注射后可于耳內鏡下清楚看到藥液充盈鼓室。10天為1個療程，療程結束2周后重復測試純音聽閾和ABR。在治療期間囑患者保持外耳道干燥，避免上呼吸道感染等。DEX組采用同樣方法向鼓室內注射10mg／m LDXM0.5m L。且均給予同一、規范化的擴血管、改善微循環、神經營養及高壓氧等治療。

1.4 療效判定 按照中華耳鼻咽喉－頭頸外科學會制定的突發性耳聾療效分級，比較MTH鼓室內注射前后4個頻率（0.5k Hz、1k Hz、2k Hz、4 k Hz）氣導純音聽閾均值（PTA）。痊愈：0.5～4 k Hz各頻率聽閾恢復到正常或達健耳水平或達本次患病前水平。顯效：上述頻率平均聽力提高30d B以上。有效：上述頻率平均聽力提高15～30dB。無效：上述頻率平均聽力改善不足15d B。總有效率為痊愈＋顯效＋有效和總病例數的比值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，計數資料采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結 果

MTH組痊愈11耳，顯效23耳，有效15耳，無效8耳，有效率為86.0%；DEX組痊愈8耳，顯效14耳，有效12耳，無效16耳，有效率為68.0%。兩組總有效率比較，差異有顯著性（Χ2＝4.94，P ＜0.05），即MTH鼓室內注射治療SSNHL的效果優于DEX。

95例患者隨訪3個月，其中失訪8例，未見鼓室內感染、鼓膜穿刺孔未愈和聽力進一步下降。注射過程中3例出現一過性眩暈，其中MTH組1例，DEX組2例，95例患者注射后均無全身不良反應。

3 討 論

SSNHL為耳科常見病，起病較急，原因不明，聽力下降明顯，常為中重度或重度，部分可為極重度感音神經性聽力損失。臨床常規治療為全身激素沖擊、擴血管、改善微循環、神經營養及高壓氧等。盡管在治療上有一定的爭議，但激素沖擊治療在臨床應用中普遍被認可。但大劑量激素全身應用存在禁忌或較多副作用，其表現如下：1）可產生全身廣泛的不良反應，影響到多系統功能，并且存在停藥反應和反跳現象。2）靶位定向性差，全身用藥，激素通過血運可分布全身組織，是產生全身不良反應的基礎。3）局部藥物濃度低，由于存在血－迷路屏障，激素進入內耳困難，局部可能達不到有效的治療濃度，導致一部分患者治療欠佳。4）免疫抑制作用。5）可能導致庫欣綜合征。以上缺陷嚴重制約了激素在治療突聾中的廣泛應用，并且禁忌的人群也很多，急性感染期、高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、孕婦和既往精神病史、癲癇的患者均不適宜全身使用大劑量激素。鼓室和內耳通過圓窗膜相隔，圓窗膜是半透膜，其特點是基底膜不延續，允許跨膜的物質轉運；其細胞表面突起的內部存在胞飲小泡和無定型物等結構，參與眾多物質的分泌和吸收。Shirwany等［1]的研究證實，鼓室內灌注DEX可增加耳蝸血流量，但對耳蝸組織結構和聽閾不造成影響。Yao等［2]研究證實，激素鼓室內給藥后可到達內耳治療的結構基礎。鼓室內給藥有3種途徑：1）鼓膜穿刺注藥。2）圓窗置管微注射泵灌注。3）鼓膜切開置管滴藥。患者大多數可接受的是鼓膜穿刺注藥，但其最大的缺點為：如果短時間內頻繁鼓膜穿刺，可能因患者疼痛和恐懼導致患者不能耐受，并容易出現鼓膜穿孔不愈合和鼓室感染。因此，在臨床治療中，我們應該選擇抗炎強、作用時間長的激素，并盡可能減少穿刺的頻率。目前認為，經鼓室直接給藥具有靶向性好、用藥量少、能保證藥物作用于內耳，避免全身用藥產生不良反應等優點。動物實驗證實，類固醇激素藥物可經蝸窗進入耳蝸，其作用機制［3－6]：1）基因組機制：類固醇激素彌散入細胞后，與胞內（核）受體結合形成激素受體復合物，再作用于特定DNA上的類固醇激素反應元件，啟動并調控相關基因的轉錄，影響m RNA的表達及蛋白質的合成，從而實現其在機體內重要的生理功能。2）非基因組可能的機制：類固醇激素誘導的非基因組作用信號轉導機制是多種多樣的，如激活信號分子Src、胞外信號調節激酶（ERK）、eNOS、Akt、胞內鈣離子、c AMP等。當前的觀點認為，類固醇激素非基因組作用存在兩種形式：1）特異性作用：通過受體介導特異性非基因組作用；除了膜受體作用機制外，還可能存在胞內受體非轉錄機制，即與胞內受體結合，但不啟動轉錄合成蛋白質過程，而是通過其他信號分子產生作用。如有人發現，GR通過快速、非轉錄作用激活PI3K／Akt通路激活eNOS。2）非特異性作用：此機制不通過受體起作用，與細胞膜蛋白或脂質非特異性結合，改變了細胞膜的理化特性（如流動性）或某些膜蛋白的微環境，引起細胞骨架肌動蛋白快速變化導致分泌、外排及容量調節，膜電位或離子流等的變化。即起主要作用的非基因性效應其藥效依賴于內耳液中藥物濃度的高低，即藥物的濃度高低可影響其受體的表達。

本研究中選用MTH及DEX作為鼓室內注射藥物，源于目前相關報道較多，但無比較其療效的文章，且關于其使用濃度的選擇亦繁雜不一，MTH常使用的濃度有32.0mg／m L、40.0mg／m L、62.5 mg／m L 3 種。DEX 常 用 的 濃 度 有 5.0mg／m L、10.0mg／m L、15.0mg／m L 3 種。王亞林、汪銀鳳等［7]應用高效液相色譜技術，首次研究了不同濃度的MTH及不同濃度的DEX經鼓室注射給藥后1～12小時，在外淋巴液及血漿中的藥物代謝動力學特征，并對其結果進行分析比較。結果表明，3種不同濃度的MTH及DEX，經鼓室給藥后均能夠通過血－迷路屏障在外淋巴液中達到較高的藥物濃度，62.5mg／m L的 MTH和15mg／m L的DEX在外淋巴液中的濃度最高。但15mg／m L的DEX鼓室注藥前與取外淋巴液前ABR波形Ⅲ波閾值比較差異有顯著性，這表明該濃度的DEX鼓室注射后對內耳功能有一定程度的影響，不適合鼓室局部用藥，且考慮藥物的濃度越高，其受體的表達越強，故筆者選擇了62.5 mg／m L的 MTH和10mg／m L的DEX。

此外，目前類固醇激素治療SSNHL的方案有3種：1）將鼓室內灌注類固醇激素治療作為輔助療法與全身應用類固醇激素同時進行。2）給藥方式即在治療初期，對SSNHL患者單獨給予鼓室內灌注類固醇激素治療。3）鼓室內灌注類固醇激素治療是作為SSNHL患者經全身性應用類固醇激素治療失敗后的補救療法。因SSNHL治療開始的早晚和預后有一定的關系，應當盡一切可能爭取早期治療，往往首次治療最為關鍵［8]，故摒棄補救療法，且全身應用類固醇激素治療如前文所述存在禁忌或較多副作用。使用最大劑量類固醇激素鼓室內注射的濃度即可達到類固醇激素治療內耳疾病的目的，且Hong等［9]在單獨進行鼓室內灌注DEX治療組和全身應用激素組受試者中發現，在高頻區單獨給予鼓室內灌注類固醇激素治療較全身應用激素組患者的聽閾提高更加顯著。故本研究采用治療開始即對SSNHL患者單獨給予鼓室內灌注類固醇激素治療的方法。

結果顯示，MTH鼓室內注射治療SSNHL的效果優于 DEX。可能原因有［7，10]：1）MTH 的生物半衰期較短，可防止蓄積造成的副反應。2）與受體親和力強，為DEX的1.7倍，作用效果較好。3）MTH對圓窗膜的滲透性較DEX高，更易進入內耳外淋巴液，水鈉潴留作用很微弱。

綜上所述，治療開始即對SSNHL患者單獨予鼓室內灌注類固醇激素的方法，著重比較了62.5mg／m L MTH 和 10mg／m L DEX 治 療SSNHL的療效，兩者均有效，并且MTH效果優于DEX，為進一步臨床應用及研究提供了一定的依據。

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