公立醫院法人治理結構對綜合績效的影響

卞 婷 熊季霞

南京中醫藥大學經貿管理學院，南京，210046

建立和完善公立醫院法人治理結構是醫藥衛生體制改革不斷深化的要求，目前公立醫院面臨的諸多問題，如效率較低、費用居高不下、績效水平不高等大多是由醫院的治理結構造成的。學者們認為醫院治理結構對醫院績效存在重要影響[1]，但目前未見具體分析公立醫院治理結構如何影響醫院綜合績效的研究。本研究基于新制度經濟學視角，用委托代理理論與利益相關者理論分析公立醫院法人治理結構對綜合績效的影響，探討兩者之間的作用機制。

1 公立醫院法人治理結構與綜合績效的關系

在公立醫院法人治理結構研究領域，有不少學者給出了公立醫院法人治理的概念。公立醫院法人治理結構是關于政府，公立醫院以及公立醫院管理者的職責、權利和義務的制度化安排，包括為了充分激勵并約束醫院高級管理人員(如醫院院長等)，醫院所有者對醫院日常經營管理尤其是公益性的履行情況進行監督和控制的一整套制度安排[2]。

近年來，隨著醫院內涵與功能的變化，醫院績效評價的內涵也隨之改變，由關注臨床效果和服務產出逐漸向關注醫院的社會功能、公平性和反應性等方面過渡，并強調醫院的整體運營[3]。公立醫院的綜合績效包括社會效益和經濟效益。社會效益是指醫院有效貫徹其公益性的本質屬性，確保公眾享有醫療服務的權益；經濟效益是指醫院在醫療服務過程中所產生的效益與消耗或占用資源之間的一種比例關系。

公立醫院法人治理結構對醫院績效具有影響。汪孔亮等認為公立醫院法人治理結構的變革將對戰略績效管理產生積極影響，有助于完善戰略績效管理體系，為績效管理設置清晰的戰略目標，實現公立醫院戰略績效[4]。李衛平提出各國公立醫院法人治理改革，均涉及決策權、剩余索取權、市場進入程度、可問責性和社會功能等5個方面的制度安排，因此在當前我國公立醫院的績效管理和考核中，需要將公立醫院績效管理放在治理的改革背景下加以認識[5]。

2 基于委托代理理論的公立醫院法人治理結構對綜合績效的影響分析

委托代理關系廣泛存在于一切組織、一切合作性活動中，存在于組織的每一個管理層級，我國公立醫院的委托代理關系是多委托人的委托代理關系[6]。圖1可見公立醫院委托代理關系復雜且委托代理鏈冗長，不可避免地會產生委托人和代理人目標函數不一致、信息不對稱、責任不對稱等問題[7]。

圖1公立醫院委托代理關系

經濟學認為需要建立某種激勵機制使代理人按有利于委托人的目標努力工作[8]。要解決公立醫院的委托代理問題，就要設置合理的機制來誘導公立醫院代理人實現各委托人利益最大化，最終影響醫院的整體運行。公立醫院法人治理結構主要通過影響政府部門、醫院經營管理層以及醫護人員的行為從而最終達到影響醫院綜合績效的目的，見圖2。

圖2公立醫院法人治理結構對綜合績效的影響機制

2.1 公立醫院法人治理結構影響政府行為進而影響醫院績效

政府的權利和義務分配是公立醫院法人治理結構改革的一部分。醫改以來，政府下放給醫院部分自主權，但傳統治理結構下政府同時兼有委托人與代理人的身份，雖然下放了一定的經營管理自主權，其管理者和出資者的雙重身份仍未完全改變，同時又集所有權和監督權于一身，導致政府權利邊界不明確，可能會出現政府無法真正落實其監督者的責任，公立醫院的行為得不到有效約束，進而影響醫院績效。

公立醫院法人治理結構改革屬于“政事分開”范疇，將使醫院擁有更大的自主權，政府行政管理手段弱化[8]。完善的法人治理結構下，政府不直接干預醫院的經營決策，轉而與第三方簽訂合同，并委托其作為醫院的經營者，政府只對醫院行為進行監督，出資者和監管者身份分離，職能轉變。這樣的委托代理關系以契約為基礎，委托人的目標和代理人的權、責、利更加明確，有助于委托人和代理人之間的績效管理。同時政府可以致力于制定科學的衛生政策、為醫院確立發展目標、履行監管以及出資者的職能、選聘院長、建立合理的醫院綜合績效指標體系以督促公立醫院實現其社會功能，不再直接參與醫院具體事務管理，從而保證醫療衛生服務提供的數量和質量，保障和提高人民群眾健康水平，對醫院綜合績效有積極作用。

2.2 公立醫院法人治理結構影響醫院經營管理層的決策，進而影響醫院績效

在“委托——代理”關系下，由于雙方的認識水平以及所處經濟地位不同，當委托、代理雙方出現價值取向不一致情況時，代理人可能從自身利益最大化出發作出行為選擇，損害委托人利益，導致組織整體效益的下降[9]。就公立醫院而言，醫院經營管理層比患者擁有更多的信息優勢，可能為實現自身利益最大化而降低醫療服務供給水平，導致醫療服務供應的數量、質量、導向及價格都偏離最優，損害患者利益，最終淡化其公共福利最大化目標，違背政府舉辦公立醫院的初衷，進而影響醫院績效。

完善的法人治理結構下醫院管理層是由院長等組成的執行機構，真正的分權制衡機制在醫院內部形成。醫院與董事會(理事會)之間形成委托代理關系，在董事會(理事會)的授權范圍內負責醫院的經營管理和人事管理。醫院重大事項實行民主決策，董事會(理事會)對出資人負責；院長由董事會(理事會)決定，并對其負責，醫院內部形成真正的分權與制衡。醫院內部廣泛監督董事會(理事會)以及高層經營管理人員，有助于醫院的有效運營，加強對醫院經營管理層的監督與約束，規范經營者的行為，保證其合理有效的開展醫院業務，繼而有助于醫院綜合績效的提升。

2.3 公立醫院法人治理結構影響醫護人員的從醫行為，進而影響醫院績效

醫護人員的從醫行為是醫院實現可持續發展的關鍵因素。目前公立醫院的管理體制中還未能充分運用新型的以員工為導向的管理理念，缺乏有效的激勵機制，醫院醫護人員的總體滿意度不高，創新動力不足，對醫療服務質量以及醫院整體運營效率都會產生影響，進而會影響醫院績效。

人事管理自主權由醫院擁有是法人治理結構改革的重要內容[10]。在完善的法人治理結構下，醫院擁有一定的人事管理自主權，可以引進和采用新型人力資源管理體制，將傳統的人事管理轉變為現代人力資源管理；推行聘用制度和崗位管理制度，實行以服務質量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，形成完善的醫務人員激勵機制[11]。在績效考核標準完善、醫院分配機制健全、醫護人員待遇適當提高的條件下充分調動醫護人員的積極性，提高工作效率，提升醫療服務水平，推動醫護人員的行為趨向于體現公立醫院公益性的行為，由此對公立醫院綜合績效產生積極影響。

3 基于利益相關者理論的公立醫院法人治理結構對綜合績效的影響分析

從利益相關者理論視角來看，公立醫院是各利益相關者締結各種契約的連接體，利益相關者對醫院的生存和發展的作用越來越大[12]，進而對綜合績效也產生影響。公立醫院法人治理結構改革的主要利益相關者包括政府、醫院及其管理者、醫院職工、患者、社區、社會公眾及媒體。每個利益相關者都希望組織在制訂戰略決策時能為其優先考慮，以便實現其目標，因此公立醫院應當以利益相關者整體利益最大化為目標。權利和義務重新分配與平衡的過程是公立醫院法人治理結構的改革的核心內容，這一過程也包括利益相關者之間的利益協調和責任分擔。

3.1 完善法人治理結構有利于各利益相關者的利益協調，進而影響績效

利益相關者共同治理是公立醫院法人治理對醫院綜合績效產生影響的一種重要形式。因為各方對公立醫院的利益訴求各不相同，如果利益相關者能夠參與醫院治理，在維護自身權益的同時就會關心醫院的發展情況，進而影響醫院績效。

完善的法人治理結構就是各利益相關者通過一系列的內部和外部機制來實施共同治理，各方都能提出自身的利益訴求。由于親自參與醫院治理，各方的利益得以合理協調，減少了利益所面臨的風險，同時還有利于開展多種形式的投資，提高服務質量，降低成本和提高患者滿意度，體現醫院的社會功能，協調醫院社會效益與經濟效益，使醫院各利益相關者利益最大化，對醫院的運行效率和服務績效提升產生積極影響。

3.2 完善法人治理結構有利于實現各利益相關者之間的制衡，進而提高績效

公立醫院法人治理結構改革通過權力分配與建立制衡機制，明確界定醫院所有權、經營權、決策權和監督權等，確保醫院綜合績效的提升。

完善的法人治理結構在醫院內部實現了決策權、經營權和監督權三權分立。利益相關者共同治理機制確保公立醫院主要利益相關群體都能平等地享有決策權和監督權。

與此同時，各利益相關者，即政府、醫院經營管理層、醫護人員、患者等之間形成一種相互監督的模式，能夠有效地制衡和約束醫院管理者的經營行為、醫護人員的從醫行為等，促使他們更好地履行各自的職能，對公立醫院的綜合績效產生積極影響。

4 結論

通過上述分析看出公立醫院治理結構對醫院綜合績效具有影響。其影響機制主要是通過改變傳統的委托代理關系影響政府行為、醫院管理層行為以及醫護人員行為，以及協調和制衡各利益相關相關者間利益關系來影響綜合績效。

完善公立醫院治理結構對提高醫院綜合績效起積極作用。應當建立以產權明確的董事會(理事會)為核心完善的法人治理結構，實現政事分開、管辦分開，分離醫院所有權和經營權,為公立醫院綜合的績效提升創造條件。

完善公立醫院法人治理結構，還應當注意兩個方面的問題。①簡化公立醫院復雜的委托——代理關系。建議建立以政府為出資者，擁有醫院的所有權；董事會(理事會)為醫院的決策機構，對政府負責；以院長為首的領導班子是醫院的經營管理層，負責執行理事會做出的決策，管理醫院事務，向董事會(理事會)負責；設立獨立的監事會，利用這一系列完善的治理結構對公立醫院經營運行、社會功能實現等進行有效監督，簡化委托代理鏈。②實施各利益相關者共同治理。在董事會(理事會)中不僅納入醫院管理人員，還應有政府、醫護人員、患者等各利益相關方的代表，共同參與公立醫院的治理。在醫院決策中體現政府及社會的意愿，平衡各方權益以及實行民主決策，以公立醫院內部員工的利益為側重點，建立績效工資制度，合理地設置績效評價指標，有效激勵醫護人員。最終把各利益相關者終極目標引向為公眾提供價格合理、質量優異的醫療服務上來，有利于醫院綜合績效的提升。

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