基于符號互動論視角的醫患溝通分析

馮玉波 冷明祥 劉 平 王綠萍

1 南京醫科大學第一附屬醫院，南京，210029；2 南京醫科大學醫政學院，南京，210029

醫患關系是當前社會各界普遍關注的熱點，也是醫學社會學關注的重要問題。從微觀角度看，醫患關系是一種醫務人員與患者之間面對面的互動關系，醫患雙方通過語言和非語言符號互相交流，促進了解，增進感情。近年來，國內外一些學者對醫患語言和非語言溝通開展了專題研究。本文基于社會學中的符號互動理論，對醫患溝通問題進行深入分析，積極探尋改善醫患關系的有效途徑。

1 研究背景

1.1 符號互動論概述

符號互動論(Symbolic Interactionism)是當代社會學的主要流派之一，是社會互動理論的重要組成部分。這一理論強調社會是一種動態實體，是由持續的溝通、互動過程形成的，通過符號的互動，人們形成和改變自我概念，發展相互關系，處理和應對外在變化[1]。符號互動論強調了個體在社會互動中的符號交換，更多地關注人際互動的細節，以及如何利用這些細節體會其他人的言行。該理論所涉及的研究領域也較為廣泛，通過中國期刊全文數據庫平臺搜索，我們發現主要涉及社會學、社會心理學、語言學、教育學、教育心理學、傳播學等學科領域。雖然醫療衛生領域對符號互動論研究較少，但醫學社會學研究者已經開始關注這一理論對研究醫患關系的意義。

1.2 醫患互動關系

醫患互動關系是指醫患雙方基于病人的健康和利益，通過語言、行為、心理互動的方式所形成的一種人際關系。醫患互動可以分為技術型和非技術型，技術型互動是一種專業互動，以診治疾病、恢復身體健康為目的，醫患雙方圍繞疾病診療的措施、方案開展、共同討論、決策；非技術型互動主要是一種情感的互動，是從尊重關愛病人、保護病人隱私、關注病人舒適度出發，開展的醫患雙方心理、情緒的交流。良好的醫患互動能夠提高醫患雙方溝通的效果，提高患者認知度、信任度、依從度和滿意度，促進醫患關系的和諧。

1.3 醫患互動符號

符號互動論認為人與人之間是通過符號或符號體系來傳遞信息的，人類使用的符號主要分為語言符號和非語言符號兩大類。語言符號是指在診療過程中醫患雙方交流的口頭語和以書寫符號、文字形態出現的書面語，如告知病情進展和預后，解釋治療方案，簽訂知情同意書等。非語言符號是指醫患雙方在交流中所表現出來的儀表、體態、聲調、手勢、表情、目光、距離等。語言與非語言溝通在醫患信息交流過程中相互滲透，相互結合，共同發揮作用[2]。

1.4 醫患互動過程

根據傳播學中奧斯古德與施拉姆的循環模式，參加互動溝通的雙方在不同階段都依次扮演著譯碼者(執行接收和解讀符號功能)、釋碼者(執行解釋意義功能)和編碼者(執行符號化和傳達功能)的角色，并相互交替功能[3]。醫患互動的過程同樣如此。從圖1可以看出，醫患互動過程主要包含3個步驟：①醫患雙方社會角色的扮演；②醫患雙方對互動情景的判斷；③醫患雙方符號信息產生與傳遞的過程。醫患互動不是一個獨立、單向的過程，而是一個周而復始的循環過程。

圖1醫患互動過程

2 醫患溝通問題的案例分析

本研究從南京市某大型綜合性三甲醫院投訴接待部門2011-2013年收集整理的患者投訴材料中選取醫患溝通的問題案例，進行分類整理、統計分析。該院近3年共接待患者投訴529例，涉及醫患溝通問題的有403例，其中2011年133例，2012年144例，2013年126例。在上述投訴中，既存在醫方的問題，也存在患方的問題，分類整理見表1-表2。從表中可以發現，在醫患溝通中，醫方處于主導的地位，溝通存在的問題也較患者多，但患方溝通問題有逐年上升的趨勢。醫方的解釋告知和患方的認知理解不到位分別是兩方主要的溝通問題。

表1 投訴中醫方的醫患溝通問題 n(%)

表2 投訴中患方的醫患溝通問題 n(%)

3 醫患溝通問題產生的原因

3.1 缺乏角色換位思考是醫患溝通問題產生的根源

角色換位思考，就是設身處的為他人著想，多站在對方的角度考慮，互相信任、互相理解、互相寬容。醫患之間同樣需要這種思考方式，醫患矛盾產生的根源就在于醫患雙方缺乏角色換位的思考。在投訴案例中，有的醫務人員不能體會到患者焦慮、擔憂、恐懼的心理，缺乏同情心與關愛之情，表現在溝通上就是語氣生硬、表情冷漠、不耐煩，不能主動幫患者解決問題；而部分患者和家屬對醫務人員不夠尊重與信任，不能理解醫療的不確定性，不能體會到醫務人員的辛苦，不能為其他病人考慮。

3.2 不當的語言態度是引發醫患溝通問題的導火索

良好的語言能溫暖心靈，拉近彼此的距離，緩和雙方矛盾；不當的語言則讓對方產生陌生感，引起矛盾或使矛盾升級。在投訴案例中，溝通的語言用詞、語氣態度分別占醫患溝通問題的13.40%、18.36%。個別醫務人員在診療過程中，醫療質量沒有問題，但就是因為表達不當、態度生硬，使患者情緒激動，出言反擊；而一些患者或家屬在言語及態度上也表現出對醫務人員的不尊重，使用質問的語氣。

3.3 缺乏溝通的主動性是醫患溝通問題產生的重要因素

主動溝通是人際關系建立和維系的重要途徑。醫患矛盾產生的一個重要因素就在于缺乏溝通的主動性。在投訴案例中，醫患雙方產生溝通問題的第二個原因都是缺乏溝通的主動性和耐心，醫、患分別占45.41%和26.55%。醫方的問題主要在于醫療任務的繁重使溝通的時間不足，表現在查房時間短，溝通內容少，較少主動關注患者的生活、心理及經濟狀況。而患方的問題，表現在有的患者遇到一些專業問題或有疑慮時常常求助他人或是上網搜索，而不直接向醫務人員咨詢，往往不能及時得到較科學準確的信息；有的患者對一些服務、管理及收費問題有疑問時，不愿在第一時間向醫務人員詢問。

3.4 告知、理解不到位是醫患溝通的主要問題

告知與理解是醫患溝通信息傳遞與解析的過程，任何一個環節的不到位都可能影響醫患溝通的有效性，甚至導致誤解與矛盾，醫患糾紛常常就產生于此。在投訴案例中，醫患雙方最主要的問題分別是解釋、告知不到位(占60.79%)和認知、理解不到位(占49.38%)。醫方的解釋、告知主要是對患者病情、預后及治療方案的解釋，知情同意的告知簽字，對高值耗材、進口藥物等的選擇，以及醫療費用的預估及自付比例的告知等。患方的認知、理解主要是對疾病本身的認識，對醫療局限性的認識，對醫療保險政策的理解，對醫院管理制度的理解等。

4 符號互動論對改善醫患關系的啟示

作為一種研究社會行為、人際關系的方法論，符號互動理論為我們重新審視并構建和諧的醫患關系提供了另一個視角。

4.1 領悟與扮演好社會角色

符號互動論強調人們在感受并理解他人角色的過程中，自我概念不斷成熟，視他人態度和意向而行動的能力也不斷增強。醫患互動過程的第一步就是社會角色的扮演，醫患雙方應首先了解自己角色的權利義務、倫理規范、行為特征，并在此基礎上進行角色實踐[4]。一方面，醫方要增強對醫務工作者角色的感悟和認識，按照職業的規范和要求自覺扮演好醫務人員的角色；另一方面，患方要提高思想道德覺悟和法制意識，擺正在醫患互動中的角色觀念，正確地履行自己的權利和義務。雖然醫患雙方不同個體間因自身原因對角色的認知有一定的差異，但通過積極的醫患角色互動，可以不斷領悟應有的角色，理解他人的角色，調整自己的角色，從而使醫患雙方真正按照各自社會角色規范真誠地扮演好自身的角色，促使醫患關系不斷走向和諧。

4.2 關注非語言符號的運用

符號互動論認為非語言符號起著加強語言符號的作用或傳遞語言符號以外的信息。非語言溝通有助于發揮語言的力量，具有表達思想、潤色語言、表露感情等功能。在醫患溝通中，患者對語調、目光、表情等非語言行為比較敏感，恰當地運用超語詞性提示(包括語調、語速、聲音強度等)、目光接觸、面部表情、體態語、人際距離等非語言溝通技巧，能夠拉近醫患之間的心靈距離，增進情感交流，提高彼此的信任度，有助于形成醫患溝通的友善氛圍[2-5]。而良好的溝通氛圍，促進了醫患雙方在符號解讀基礎上的再次符號化活動，使醫患互動進入一個良性的循環。因此，醫患雙方都應該注重非語言符號的運用，而醫務人員在醫患互動中處于主導地位，更應該培養良好的心理特質，提高語言表達能力，善于運用非語言溝通技巧，這樣才能增進雙方的信任，達到有效溝通的目的。

4.3 鼓勵雙向交互式溝通

符號互動論強調了意義、解釋、互動在整個人際溝通動態過程中的作用。被醫學界廣泛接受的“薩斯—霍倫德”醫患關系模式中的“共同參與型”模式是現代醫療領域中最期待發展的醫患關系新模式，它認為醫患之間有近似對稱的權利和地位，雙方應當相互配合、共同參與醫療活動的決策及其實施。醫患之間只有雙向交互式的溝通才能在傳遞、反饋、詮釋信息中取得共識。因此，醫務人員應如實告知患者其病情、預后，提出治療方案、用藥的建議，患者也應該積極全面地了解自己的健康狀況、醫療風險等。由于信息掌握、理解的差異，患者在醫患溝通中的主動性相對缺乏，醫務人員應積極鼓勵患者參與交流溝通，勇于表達自己的疑問與困惑。對于患者的信息反饋，醫務人員應給予足夠的重視，積極認真地解釋、答復，從而增強患者溝通的信心[6]。

4.4 掌握溝通的策略技巧

符號互動論認為人類的各種社會互動都必須經過一個內部解釋和定義的過程。醫患之間信息的產生與傳遞的效果與醫患理解、溝通能力有很大的關聯。醫護人員在與患者進行交流時，應以相互信任為基礎，根據患者的特點來制定個性化的互動策略，提高醫患互動的有效性[7]。對于文化程度較低、情緒焦慮不安、互動積極性較低的患者，應主動與他們進行情感性互動交流，多加鼓勵與安慰，在解釋醫療知識時應當更為耐心，盡量用通俗化的語言與他們進行互動。對于文化程度較高、情緒穩定、有主見、互動積極性較高的患者，醫生在溝通時除給予情感關懷外，應積極提供其所需的醫療知識，多聽取他們的想法，并適度滿足其個性化治療需求。醫院應該提供醫患溝通方面的相關培訓，通過案例分析、情景模擬等方式，提升醫務人員的醫患溝通能力[8]。良好的互動溝通方式，能夠在目前有限的醫療資源分配基礎上，最大程度地提高患者的就醫滿意度。

[1]甘開鵬．現代社會學教程[M]．廈門：廈門大學出版社，2012．

[2]雒保軍．非語言溝通在醫患溝通中的作用及技巧[J]．醫學與哲學(人文社會醫學版)，2010，31(9)：28-29．

[3]郭慶光．傳播學教程[M]．北京：中國人民大學出版社，2004.

[4]趙汝成，鮑勇．基于社會學理論的醫患互動[J]．中國社會醫學雜志，2009，26(6)：326-328．

[5]Ludmila Marcinowicz，Jerzy Konstantynowicz，Cezary Godlewski．Patients' perceptions of GP non-verbal communication: a qualitative study [J]. British Journal of General Practice，2010，60(5)：83-87．

[6]馮玉波，冷明祥．試論符號互動論視角下的醫患關系[J]．南京醫科大學學報(社會科學版)，2014，14(2)：125-129．

[7]彭金燕，張大亮，孔飛超，等．基于醫患互動的患者分類及管理策略研究[J]．南京醫科大學學報(社會科學版)，2012，12(3)：190-193．

[8]于麗玲，王曉燕，梁立智，等．北京市三甲醫院醫患溝通要素的認知差異及應對策略[J]．醫學與社會，2013，26(10)：1-3.