“粉絲式”家庭醫護責任制在社區高血壓病健康管理中的實踐

盧君英，陳亞珍，施淑鈞

(寧波市鎮海區煉化醫院，浙江寧波 315207)

社區衛生服務是世界發達國家實現全民醫療保障制度最重要的基礎，也是通向現代醫療衛生體制保障的必由之路。從衛生部到各省市都明確提出將“家庭醫生責任制”作為新一輪醫改的重要內容之一。在實施家庭醫生責任制管理中，社區慢性病患者由指派的家庭醫生負責，這種“拉郎配”式服務，使患者參與健康管理的積極性不高，既導致管理未到位，又造成醫療資源浪費。為使家庭醫生責任制不斷完善，探索適合患者個性化的管理方法，使管理有連續性，提高管理效果[1],筆者引入“粉絲”的概念。“粉絲”是英文fans的譯音，原意“熱心的追隨者”。“粉絲式”家庭醫護責任制目的是充分調動醫患雙方積極性，把健康管理真正落實到位。2012年6月至2013年2月，由本院內科與社區醫護人員共同對本市鎮海區中石化社區256例社區高血壓病患者分組分別實施“粉絲式”家庭醫護責任制與家庭醫生責任制健康管理，比較不同模式管理效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年6月納入居民電子健康建檔管理的中石化社區高血壓病患者，按整群抽樣法抽取兩個小區文化程度相當的高血壓病患者為樣本，設碼頭小區患者為觀察組、桔園小區患者為對照組。觀察組128例，男98例，女30例；年齡37～83歲，平均(59±9.8)歲；對照組128例，男94例，女34例；年齡30～88歲，平均(59.4±11.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 健康管理方法 觀察組采取“粉絲式”家庭醫護責任制管理模式，讓患者選擇喜歡的醫生、護士作為他們的家庭責任醫生和責任護士，患者一旦選中，就可以與選中的醫生、護士分別簽訂醫療保健服務協議；對照組采取指定的醫生與患者簽訂醫療保健服務協議，實施家庭醫生責任制管理模式。兩組服務均為無償；醫院、醫護與高血壓病患者三方簽署兩份醫療保健服務協議，責任醫生、護士填寫辦公室及自己手機號碼，24 h開通，患者詳細填寫家庭地址及電話號碼，在合約期內醫護提供個性化、連續、有效的高血壓病診治與合理用藥及生活方式等健康跟蹤服務，患者有義務配合工作，合約簽署后患者、醫院各取1份。

1.2.2 評價方法 實施8個月后，采用入戶問卷法評價患者血壓控制情況及遵醫用藥依從性。自行設計高血壓病治療及血壓控制情況問卷，內容包括是否服用藥物及所用藥物的名稱、劑量、用法等；測量并記錄患者血壓，用標定過的水銀血壓計標準方法測量2次血壓，求其平均值作為患者血壓值，收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為正常，反之則為不正常。遵醫治療依從性采用Morisky問卷[2]，包括4個問題，“是否有忘記服藥的經歷”“是否有時不注意服藥”“當自覺癥狀改善時是否曾停藥”“當服藥自覺癥狀更壞時是否曾停藥”，4個問題的回答均為“否”,即為依從性好，有1個或1個以上的回答“是”，即為依從性差。

1.2.3 統計學方法 采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者觀察指標比較見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較(例，%)

3 討 論

3.1 “粉絲式”健康管理模式設計思路 社區衛生服務是以健康管理為中心，按照預防、基本醫療、保健、康復、健康教育與計劃生育技術指導“六位一體”整體協調發展的原則，通過健康檔案管理平臺，開展社區衛生服務屬地化管理。根據衛生局要求建檔的每例患者都要有家庭醫生的目標，每位全科醫生要簽約800～1 000例社區患者。但因全科醫生人員少，對于轄區內有大量慢性病患者需要健康指導、上門健康跟蹤服務及動態管理時，團隊護士協助參與，承擔部分工作，突出護士在社區管理中的地位和作用，把家庭醫生責任制改為家庭醫護責任制，以滿足社區患者對健康管理的需求。原家庭醫生責任制模式，責任醫生、護士被動“硬性”指派服務對象，部分患者對醫生、護士的技術不放心、不信任，導致參與健康管理的積極性不高，挫傷醫生、護士開展公共衛生服務的積極性。粉絲與偶像的核心是信任和責任，本著通過“簽約粉絲”的創新工作思路，醫生、護士主動改善服務態度，提升業務水平來吸引“粉絲”的信任，與之簽約，從而創建一個更加和諧緊密的關系，為簽約患者實行動態健康管理，最終提高慢性病管理質量，減少各種并發癥，從而為社會提供更多高質量的健康保障服務[3]。

3.2 高血壓病社區健康管理試點分析 從研究局部試點來看，觀察組通過“粉絲式”家庭醫護責任制管理，高血壓病的管理質量(治療率、治療依從率、血壓控制正常率)均較對照組高，表明“粉絲式”家庭醫護責任制的可行性和有效性。“粉絲式”家庭醫護責任制其實是在家庭醫生責任制的基礎之上突出了“粉絲式”和責任護士作用，不是對家庭醫生責任制的否定，而是對家庭醫生責任制的具體細化和補充，“粉絲式”家庭醫護責任制健康管理模式服務方式更加主動，由原來的門診和電話隨訪轉為門診、電話和每年2～4次或更多的上門隨訪，實現全時段責任醫、護的健康咨詢，醫生有更多精力專注于為患者制定個性化診療方案，護士更多地走到臺前主動實施健康評估、健康教育與各種干預措施等，并積極實施信息化管理，通過電子健康管理平臺的醫療門診記錄搜索及時動態管理，發現依從性差患者及時與患者聯系，了解情況，及早干預。

3.3 “粉絲式”家庭醫護責任制健康管理優勢 推進整體醫療的發展，進一步體現“以人為本”的思想一直是醫、患和衛生行政部門探討的熱點[4]。“粉絲式”家庭醫護責任制體現了“以患者為中心”的理念，患者對每位醫生、護士的服務態度、醫療技術、醫德最有發言權，通過雙向選擇，讓患者選擇喜歡的醫生、護士為其提供醫療服務，同時醫生、護士也可以通過為患者提供個性化的全程健康管理來吸引患者成為其“粉絲”。通過雙方相互熟悉，相互認可，充分調動醫、護、患三方的積極性，建立相對穩定、關系緊密和諧的契約服務關系，從而為每例患者提供安全、有效、連續、個性化的基本公共衛生服務和基本醫療服務，不斷提高患者健康知曉率和自我管理能力，使患者自我效能、自信心和自主性得到提高，達到行為改變的目的[5,6]。良好的工作績效不僅能為患者提供優質的醫療護理服務，還能促使醫生、護士從工作中獲得成就感，把“粉絲”多、服務好的醫生、護士信息上墻公示，業績考核與獎金掛鉤，這樣既受到社區居民歡迎，對簽約多的醫生、護士是一種鼓勵，更是一種責任，對簽約少的醫生、護士是一種鞭策，促使其思考，改進服務態度，提高自身醫療技術。

參考文獻：

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