不同手術方法治療脛骨平臺骨折的臨床療效比較

龍術民

(安徽省宣城市廣德縣人民醫院 骨科, 安徽 廣德, 242200)

脛骨平臺骨折多為外力直接或軸向壓力作用于膝關節而導致的關節內骨折，是較為常見的骨折之一，多見于中青年高能量損傷或老年人輕微外傷之后，約占全身骨折的4.48%[1]。脛骨平臺骨折可導致關節面的損傷，同時也可累及干骺端甚至骨干損傷，造成脛骨平臺塌陷以及脛骨內外髁移位等，且可伴有膝關節前后交叉韌帶、側副韌帶及半月板損傷，嚴重損傷膝關節功能[2]。近年來，隨著醫學影像學技術的不斷發展和診斷水平的不斷提高，該病的診斷相對較為簡便。關于該病的治療，外科手術切開內固定等多種手術方式均能夠較為滿意地恢復關節面的平整以及下肢的力線，從而獲得較好的關節功能恢復[3]。本研究探討脛骨近段解剖鋼板內固定術以及鎖定鋼板內固定術在治療脛骨平臺骨折中的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月—2012年11月因脛骨平臺骨折在本院接受手術治療的患者96例，其中男64例，女32例，年齡22～67歲，平均(45.4±21.3)歲；右側脛骨平臺骨折51例，左側脛骨平臺骨折45例；車禍傷61例，高空墜落傷18例，重物砸傷11例，其他原因致傷6例；閉合性骨折68例，開放性骨折28例；合并腓骨近段骨折11例，合并半月板損傷8例，合并有前交叉韌帶損傷5例，合并有內、外、側副韌帶損傷者4例。根據Schatzker骨折分型標準[4]，其中Ⅰ型6例、Ⅱ型40例、Ⅲ型19例、Ⅳ型13例、Ⅴ型10例、Ⅵ型8例。所有患者均于受傷后第1～4天來院就診，平均就診時間為(2.2±1.6) d。將上述患者根據入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組48例。2組患者在性別、年齡、受傷肢體、致傷原因、是否開放性骨折、并發傷、Schatzker分型及就診時間等方面比較均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者給予鎖定鋼板內固定術治療。腰硬聯合麻醉下實施手術，術前所有患者均行膝關節X線片或CT檢查，根據上述影像學檢查結果進行手術切口的選擇(Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外側弧形切口，Ⅳ型骨折采用脛骨近段前內側弧形切口，而Ⅴ、Ⅵ型骨折則采用內外側雙切口或正中Y型切口)，切開后充分暴露骨折斷端，了解脛骨平臺塌陷情況，并對半月板、相關韌帶等進行探查，根據其損傷具體情況進行有效修復，對于無法修復的半月板則給予切除，而對于塌陷、移位的骨折骨塊則進行復位，并以克氏針臨時固定，復位后仍存在骨質缺損者則根據具體情況給予自體骨或人工骨植骨以修復關節面。復位完畢，于C型臂X線透視了解復位情況，滿意則選擇合適的所動鋼板進行內固定，置引流管，關閉手術切口。對照組給予解剖鋼板內固定術治療。麻醉及術前準備工作與觀察組相同，充分暴露骨折斷端，復位骨折端，于C型臂X線透視了解復位情況，滿意后采用有限接觸加壓鋼板固定，于半月板下方充分暴露膝關節，并復位膝關節關節面，脛骨平臺外側采用支撐鋼板內固定，術中注意軟組織的保留，盡可能避免手術造成的血供損傷，置引流管，關閉手術切口。組患者術后均將患肢抬高，并于術后48 h將引流管拔除，之后即可進行股四頭肌主動收縮鍛煉，采用下肢功能康復儀對膝關節進行康復鍛煉。術后2～3周即可不負重扶拐下地活動，術后2～3個月可逐漸負重活動。

1.3 觀察指標

全面記錄患者手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間，所有患者均于術后第3、6、12個月復診，了解膝關節活動情況、X線片脛骨平臺內翻角(TPA)、后傾角(PA), 并采用HSS膝關節功能評分標準進行膝關節功能評價[5]: HSS>85分為優; 70≤HSS≤85為良; 59≤HSS<70為中; HSS<59為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

經上述兩種手術治療后，觀察組患者手術時間及術后骨折愈合時間均顯著短于對照組(P<0.01), 而術中出血量則顯著少于對照組(P<0.01)。見表1。經過術后的密切隨訪，觀察組患者術后1年膝關節功能恢復優良率為87.5%(42/48), 顯著高于對照組的70.8%(34/48)(P<0.05)。見表2。隨訪至術后1年時，經體格檢查及膝關節X線攝片檢查發現, 2組患者膝關節活動度、TPA及PA等方面比較均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表1 2組患者手術情況比較

表2 2組患者術后1年膝關節功能恢復情況比較[n(%)]

表3 2組患者術后1年膝關節活動度、脛骨平臺TPA、PA比較

3 討 論

脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，因此骨折后將可能導致關節面的移位與壓縮，對膝關節穩定性及關節功能造成嚴重影響，若不給予及時正確的治療，將導致多種后遺癥的發生。對于該病的治療，早期解剖復位與關節內骨折塊的穩定固定能夠獲得較為滿意的關節復位，并能夠較好的恢復膝關節的正常力線，從而能夠促進關節軟骨的再生，對于膝關節正常運動功能的恢復具有重要意義[6]。關于該病的治療方法，目前手術治療已成為主流，而劈裂骨折移位>5 mm或關節面塌陷>7～8 mm、伴有移位的內髁骨折以及不穩定型雙髁骨折、伴有半月板或膝關節韌帶損傷的脛骨平臺骨折，均為手術治療的適應證[7-8]。關于手術方式的選擇，目前尚無明確定論。近年來，隨著切開復位鋼板內固定手術的普及以及內固定材料的不斷發展，手術治療效果也越來越好。但因上述手術的廣泛應用，一些復雜性脛骨平臺骨折患者術后神經損傷、血腫、骨不連、感染、關節炎等多種并發癥的發生率也隨之增高，因此正確手術方式的選擇對于患者的預后具有重要意義[9]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間及術后骨折愈合時間均顯著短于對照組(P<0.01), 而術中出血量顯著少于對照組(P<0.01); 經過術后的密切隨訪，觀察組患者術后1年膝關節功能恢復優良率為87.5%(42/48), 顯著高于對照組的70.8%(34/48)(P<0.05); 隨訪至術后1年時，經體格檢查及膝關節X線攝片檢查發現，2組患者膝關節活動度、TPA及PA等方面比較均無顯著差異(P>0.05); 術后1年觀察組并發癥發生率為6.3%, 對照組為10.4%(P>0.05)。隨著生物學固定理念在骨科的應用，骨折后骨骼的生物學特性的恢復以及術后骨骼生長環境的保護成為手術過程中的重點：復位過程中，避免犧牲血供而強求解剖復位，盡可能保留表面軟組織，以促進骨折愈合；復位宜遠離骨折處，更好地保護骨折部位組織；內固定材料的選擇，應盡可能使用組織相容性較好的材料，且固定中應盡可能減少其與骨皮質的接觸[10-11]。本研究中觀察組患者所用的鎖定鋼板內固定是以經皮微創鋼板內固定為基礎設定的一種新型鋼板，設計過程中將動力加壓孔

與鎖定螺紋孔進行了巧妙的結合，具有鎖定與加壓的雙重作用，故手術過程中可一次操作達到兩個目的，從而能夠在一定程度上縮短手術時間；且軸向、成角穩定性較強，對于關節面的支撐、關節整體穩定性的維持以及避免復位丟失等均具有重要意義[12]。另外，鎖定鋼板在手術過程中對骨膜的損傷較少，較大程度地保護了局部血運，有利于術后愈合及早期的功能鍛煉，因此術中患者出血量較小，且能夠獲得術后較快的骨折愈合，同時術后遠期膝關節功能恢復情況明顯提高[13]。

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