恩替卡韋聯合腹水濃縮回輸治療乙肝肝硬化合并頑固性腹水的療效

朱吉生, 羅明洲

(湖北省谷城縣人民醫院, 湖北 谷城, 441700)

據WHO統計，中國是世界上乙肝病毒攜帶者和乙肝患者最多的國家。由于目前并無可以根治乙肝的治療方法，因而乙肝病情逐漸發展直至發生肝硬化并發頑固性腹水是乙肝患者的主要結局之一。恩替卡韋聯合腹水濃縮回輸作為一種緩解肝硬化癥狀及其所致腹水的治療方法，其療效尚存爭議。本研究選取2009年1月—2013年6月本院收治的肝硬化合并頑固性腹水患者180例，應用不同方法進行治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

本研究選取2009年1月—2013年6月本院收治的肝硬化合并頑固性腹水患者180例，隨機分為A、B、C共3組，每組60例。A組單用恩替卡韋治療，其中男41例，女19例，平均年齡(47.84±25.64)歲; B組單用腹水濃縮回輸治療，其中男38例，女22例，平均年齡(47.63±25.17)歲; C組應用恩替卡韋聯合腹水濃縮回輸治療，其中男40例，女20例，平均年齡(47.52±24.98)歲。3組患者在性別比例、年齡、病程病情、體質量、腹水量等方面比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均接受一般治療，包括臥床休息，水、鈉攝入限制，利尿劑使用(雙氫克尿噻, 25～100 mg/次，隔日或每周1～2次服用)。A組單用恩替卡韋治療(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20052237), 口服, 2次/d, 0.25 mg/次; B組單用腹水濃縮回輸治療; C組應用恩替卡韋聯合腹水濃縮回輸治療(恩替卡韋用量用法與A組相同)。

測定患者治療前后血清HBV-DNA, 丙氨酸轉氨酶(ALT)，堿性磷酸酶(ALP), γ-轉肽酶(γ-GT), 肌酐(Cr)，白蛋白(ALB)。實時熒光PCR定量法測定HBV-DNA, 應用日立7600全自動生化分析儀(日立，日本)測定ALT、ALP、γ-GT、Cr含量; IMMULITE 1000化學發光免疫分析儀(西門子，德國)測定ALB含量；通過B超測定治療前后患者腹水量[1-2]。

2 結 果

A組HBV-DNA治療后較治療前明顯降低(P<0.05), ALT、ALP、γ-GT含量治療前后比較明顯降低(P<0.05), Cr、ALB含量治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05), 腹水量治療前后無顯著差異(P>0.05)。B組HBV-DNA治療前后比較無顯著差異(P>0.05), ALT、ALP、γ-GT含量治療前后比較無顯著差異(P>0.05), Cr含量治療前后比較明顯減少(P<0.05)，ALB含量治療前后比較明顯增加(P<0.05), 腹水量治療前后比較明顯減少(P<0.05)。C組HBV-DNA治療前后比較明顯降低(P<0.05), ALT、ALP、γ-GT、Cr含量治療前后比較比較明顯降低(P<0.05), ALB含量治療前后比較明顯增加(P<0.05), 腹水量治療前后比較明顯減少(P<0.05)。見表1。

3 討 論

HBV相關性肝硬化是大多數乙肝患者病情發展的最終結局，其病因主要由于HBV未能有效控制，造成乙肝反復發作，不斷對肝組織造成損傷，最后形成彌漫性肝損害[3], 其病理學特點包括[4-6]: ① 廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生; ② 結締組織增生與纖維隔形成; ③ 肝小葉結構破壞和假小葉形成。由于HBV導致肝臟反復炎癥，纖維化及肝硬化形成后引發的多種病理因素，如門脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等引起腹腔內積液稱之為肝硬化腹水，其中病理因素較難解除，或腹水快速大量積聚，反復發作的一般認為是難治性肝硬化腹水[7]。乙肝引發的肝硬化及難治性腹水是臨床重癥之一，如不及時干預，腹水大量聚積可造成一系列壓迫癥狀，包括呼吸困難、惡心、嘔吐、食欲不振、飽脹感、下肢浮腫等，腹水長期壓迫腎臟可出現少尿、血壓下降，表情淡漠、嗜睡等癥狀，表示腎功能受損，這類患者病情可急劇惡化，預后多較差，因而腹水癥狀不及時糾正將極大威脅患者的生命及生活質量[8]。由于腹水產生既有肝硬化造成的門脈高壓因素，也有肝功能失調造成的低蛋白血癥、水鈉潴留等因素[9], 且各因素相互影響，并引發其他器官組織的病變。這些因素不排除，僅靠抽吸腹水緩解癥狀，無法從根本上解決腹水問題。本研究結果顯示，單用恩替卡韋的A組在抑制HBV-DNA及改善肝功方面療效顯著，各項指標降低明顯，但在控制Cr、及提高ALB方面幾乎無效果；而B組單純應用腹水濃縮回輸治療，由于腹水過濾后去除其中含有的Cr卻保留的大分子的ALB[10], 因而這一療法可快速降低血清Cr及提高ALB，但由于未采用抑制HBV-DNA的手段, HBV-DNA表達持續高企，因肝功相關各類酶分子較小，目前過濾手段難以有效去除，且由于肝功能得不到改善，這些酶持續迅速生成，因而即便接受治療后血清ALT、ALP、γ-GT等含量并未降低，且隨著肝硬化進一步發展，會加速腹水的形成，使療效無法得到鞏固。只有C組在采取聯合治療后，能夠在減少腹水和改善肝功能及血Cr、ABL方面均獲得較滿意療效，證明了C組較A、B組療效更為顯著。恩替卡韋(entecavir)為鳥嘌呤核苷類似物，其作用機制為通過抑制HBV多聚酶，進而抑制HBV多聚酶的啟動、前基因組mRNA反轉錄負鏈的形成及HBV-DNA正鏈的合成等病毒基因反轉錄過程，從而達到抑制HBV增殖的目的。腹水濃縮回輸是將患者腹水抽吸收集后，經過過濾、濃縮，重新注入患者體內的技術，這一技術的優點在于經過過濾可去除腹水中存在的過量代謝物質，濃縮回輸既補充了血容量，避免了抽吸腹水造成的營養損失，又避免了代謝物質入血造成的毒性。將這兩種技術結合后進行肝硬化合并難治性腹水治療，既可快速減少腹水，減少壓迫癥狀，避免大量抽吸腹水帶來的低蛋白血癥加劇等并發癥，又能抑制HBV增殖，減輕肝損傷，延緩病情發展，緩解甚至解除腹水產生的病理機制，從根本上解決腹水過快產生的問題，達到標本兼治的效果。

表1 3組治療前后各相關指標變化比較

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