瑞芬太尼、芬太尼在肥胖患者麻醉中的應用觀察

韋 克, 鄧 軍, 黃仕英

(右江民族醫學院附屬醫院 麻醉科, 廣西 百色, 533000)

隨著中國經濟的高速發展，人們的生活水平大幅度提高，日常生活行為方式也發生了根本改變，吃得好運動少成為現代人生活的主要特點[1], 肥胖人群構成比例也在逐年上升。據WHO統計數據顯示，目前全球處于超重或肥胖狀態的人口超過15億。中國的統計數據顯示，超重或肥胖構成比例分別為22.8%和7.1%[2]。由于肥胖患者解剖學特點異于普通人群，因此肥胖作為麻醉的獨立風險因素日益受到麻醉醫師的關注，相關的研究也不斷增加[3]。為了提高肥胖患者麻醉的有效性和安全性，本研究對瑞芬太尼、芬太尼在肥胖患者患者麻醉中的有效性和安全性進行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年10月—2013年10月擬全身麻醉手術的肥胖患者96例，其中男36例，女60例，年齡22～60歲，采用隱藏數字隨機法分為3組，每組32例，分別采用瑞芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼復合芬太尼麻醉；3組患者在年齡、性別、原發疾病、手術方式、體質量、體質指數等各方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組肥胖患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準

入組患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，手術類型為四肢、腹部和盆腔手術，體質指數(BMI)>30 kg/m2, 手術時間在2 h左右；同時排除嚴重心肺疾病患者，合并精神和神經疾患患者，嚴重肝、腎疾病患者；剔除術中出現異常情況如大出血及各種原因無法完成實驗全過程者。

1.3 麻醉方法

術前30 min肌注0.3 mg東莨菪堿，入室后常規開放靜脈通道，誘導前預充8 mL/kg平衡液,袖袋測壓, 瑞芬太尼靶控輸注時采用Minto藥代動力學模型,芬太尼采用Shafer藥代動力學模型，丙泊酚采用Marsh藥代動力學模型。瑞芬太尼組靜注0.06 mg/kg咪達唑侖，靶控輸注血漿靴濃度瑞芬太尼4 ng/mL、阿曲庫胺0.6 mg/kg、丙泊酚血漿濃度1 μg/mL后氣管插管。根據手術刺激調整血漿靶濃度1～4 ng/mL。氣管插管后行機械控制呼吸，機控呼吸頻率12次/min, 阿曲庫銨0.8～1 mg/(kg·h), 潮氣量8～10 mL/kg, PetCO2維持在35～40 mmHg, 丙泊酚血漿濃度1 μg/mL麻醉維持至手術結束,并停用所有麻醉性藥物。芬太尼組32例患者將靶控輸注瑞芬太尼換為血漿靶濃度4 ng/mL芬太尼,根據手術刺激調整血漿靶濃度1～4 ng/mL。聯合組靶控輸注血漿靴濃度瑞芬太尼4 ng/mL, 根據手術刺激調整血漿靶濃度1～4 ng/mL, 于手術結束前40 min一次性靜脈加用2 μg/mL芬太尼,手術結束停用所有麻醉藥。

1.4 觀察指標

比較3組誘導前(T1)、插管前(T2)、插管后(T3)、停藥時(T4)、拔管時(T5)平均動脈壓(MAP), 采用視覺模擬評分(VAS)和鎮靜/警覺評分(OAA/S)對停藥后1、3 h進行評分比較。

2 結 果

2.1 不同時間段MAP比較

3組肥胖患者不同時間段MAP變化比較顯示，誘導前、插管前3組患者MAP差異無統計學意義(P>0.05)。插管后芬太尼MAP明顯升高，與瑞芬太尼組、聯合組比較差異有統計學意義(P<0.05), 拔管時瑞芬太尼組MAP明顯升高，與芬太尼組、聯合組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時間段3組肥胖患者MAP變化比較 mmHg

2.2 VAS和OAA/S評分比較

比較3組VAS和OAA/S評分顯示，瑞芬太尼組VAS評分明顯高于芬太尼組、聯合組，芬太尼組OAA/S評分明顯低于瑞芬太尼組聯合組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 停藥后1、3 h 3組肥胖患者VAS和OAA/S評分比較

3 討 論

肥胖患者由于口咽部、胸部及內臟器官周圍脂肪堆積，舌體肥大，胸椎向后彎曲，胸廓順應性降低[4], 術后易引起上呼吸道梗阻，肋骨運動受限，限制了患者的胸式呼吸、腹式呼吸運動；同時，肥胖患者小氣道的閉合和肺泡的萎陷的發生率較高。這些均可引起氣道阻力和呼吸阻力增加，是出現麻醉后并發癥的重要原因。大量醫學實踐[5]證實，肥胖患者血漿黏度、全血黏度、全血還原黏度、紅細胞壓積等指標高于普通人群，術后由于活動減少，血栓的發生率明顯增加，肥胖已成為手術后并發癥的獨立危險因素[6]。因此，加強肥胖患者麻醉安全性，同時減輕患者的疼痛是臨床麻醉師刻不容緩的責任。靶控輸注技術適用于長短、大小不一的各種外科手術，其優點是麻醉深度易于掌握，而且操作簡單[7]。瑞芬太尼是靶控輸注理想的麻醉藥物,具有起效與麻醉蘇醒迅速、血漿清除率高、長期輸注半衰期恒定的特點，而且術后惡心、嘔吐發生率低[8], 但其藥物代謝迅速，蘇醒期患者會立刻體會到疼痛。從3組患者平均MAP比較顯示，拔管時瑞芬太尼組MAP明顯升高，與芬太尼組、聯合組比較差異有統計學意義，提示該組患者因受刺激導致血壓升高，更容易發生心血管不良事件。而聯合組與芬太尼組在拔管時血流動力學相對穩定。芬太尼是應用最廣泛的麻醉藥物，其在肥胖患者中的應用研究較多，已被證實可影響肥胖患者的蘇醒時間和拔管時間。本研究未作此方面的探討，而著重于術中各時間段血流動力學的觀察。不同時間點MAP變化顯示，插管后芬太尼組平均MAP明顯升高，與瑞芬太尼組、聯合組比較差異有統計學意義，說明芬太尼在組織間的轉運慢于瑞芬太尼，插管后受刺激血壓上升幅度高于其他2組。比較3組VAS和OAA/S評分顯示，瑞芬太尼組VAS評分明顯高于芬太尼組、聯合組，芬太尼組OAA/S評分明顯低于瑞芬太尼組聯合組，組間比較差異有統計學意義。

[1]程偉. 芬太尼和瑞芬太尼對于肥胖患者全身麻醉效果及復蘇的影響分析[J]. 青島醫藥衛生, 2013, 45(2): 115.

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[3]司馬靚杰, 王勝, 郭素香, 等. 瑞芬太尼、芬太尼及瑞芬太尼-芬太尼聯合應用對肥胖患者麻醉后蘇醒質量的研究[J]. 現代生物醫學進展, 2011, 11(5): 909.

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[5]何娟, 王琛, 謝紅, 等. 異丙酚與瑞芬太尼靶控輸注應用于肥胖人群的研究進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2012, 33(11): 763.

[6]司馬靚杰. 瑞芬太尼、芬太尼及瑞芬太尼-芬太尼聯合應用對肥胖患者麻醉后蘇醒質量的研究[D]. 石河子大學, 2011.

[7]騰清蕾, 王永玲, 高建芝, 等. 瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉用于肥胖乳腺癌患者的效果觀察[J].中國婦幼保健, 2012, 27(12): 1876.

[8]騰清蕾, 王永玲, 熊二峰, 等. 丙泊酚復合瑞芬太尼在肥胖患兒眼外傷手術中的應用[J]. 新鄉醫學院學報, 2012, 29(7): 520.