不同時間段內鼓室注射曲安奈德治療放療相關性分泌性中耳炎的療效分析

徐建華

(山東省青島市城陽區人民醫院 泰山醫學院附屬青島醫院 耳鼻喉科, 山東 青島, 266109)

鼻咽癌(NPC)是中國最常見的頭頸部惡性腫瘤，其對放療較敏感，5年總生存率達76%, 其中Ⅰ、Ⅱ期患者可高達90%[1]。NPC患者因腫瘤壓迫咽鼓管及侵犯愕帆張肌或相應的神經，常使患者合并分泌性中耳炎(OME)，而放療造成的咽鼓管功能障礙又進一步影響并加重OME的發生。研究[2]表明NPC患者接受放療后出現OME累積發病率高達78.30%。因此, OME及其相應臨床癥狀成為NPC放療患者生活質量的最主要原因。隨著對NPC放療前后合并OME機制的認識的不斷深入，耳鼻喉科醫師正在努力探索治療NPC合并OME的有效方法，在提高患者生存期的前提下改善患者的生存質量。本科采用不同時間段內鼓室注射曲安奈德的方法對放療前已合并OME的患者進行治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2012年12月本院耳鼻喉頭頸外科放療前合并OME的NPC患者48例(共78耳)，其中男32例(52耳)，女16例(26耳)，年齡34～76歲，平均(47.1±7.3)歲，均經病理確診為NPC，并符合分泌性中耳炎的診斷標準[3]，患耳聲導抗均為B型及C型圖，平均聽閾(45.4±11.3) dBHL。排除標準: ① 合并上呼吸道感染、化膿性中耳炎、中-重度感音神經性耳聾的患者; ② 遠處轉移者; ③ 1月內接受抗生素、糖皮質激素治療者; ④ 不能如期進行并完成放療者。將48例患者隨機分為A組和B組，每組24例、39耳。2組患者年齡、性別、腫瘤情況、放療劑量及氣導聽閾值比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均接受常規放療, 1.8～2.0 Gy/次，總放療量小于70 Gy。A、B組患者從放療開始前分別至第7周及12周每周行鼓室注射曲安奈德治療，注射方法：將外耳道清洗、消毒后將蘸有1%丁卡因溶液的棉簽貼附于鼓膜表面，5 min后取出并經鼓膜前下象限注入稀釋的曲安奈德注射液2 mL(曲安奈德40 mg+生理鹽水50 mL稀釋)。

1.3 觀察指標

所有患者均于放療前、放療后7周及放療后13周采用測聽儀及聲導抗測試儀檢測氣導聽閾及聲導抗，取0.5、1、2、4 KHz時的氣導值的平均值。放療后第13周進行療效判斷：顯效，氣導聽閾提高15 dB和或聲導抗由B或高負壓C型圖變為A型圖；有效，氣導聽閾提高>5 dB和或聲導抗由B型圖或高負壓C型圖變為非高負壓C型圖；達不到上述標準者為無效。

1.4 統計學方法

2 結 果

治療后A組顯效7耳，有效12耳，總有效率48.72%(19/39); B組顯效12耳，有效15耳，總有效率為69.43%(27/39)。B組總有效率顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。放療7周時, 2組氣導聽閾均較同組治療前顯著降低(P<0.05), 但2組組間比較無顯著差異(P>0.05); 放療后13周，B組氣導聽閾明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時間氣導聽閾比較 dBHL

3 討 論

鼻咽癌是中國的高發腫瘤之一，以廣東、廣西兩省尤為多見，約98%的鼻咽癌患者為低分化鱗狀細胞癌[4], 其治療主要以放射治療為主。該病患者由于鼻咽腫物壓迫引起咽鼓管的機械性阻塞，且部分患者鼻咽腫瘤可侵犯腭帆張肌并影響腭帆張肌功能，進而引起OME[5]。鼻咽癌患者接受放射治療時，無論常規放療或調強放療，高劑量的照射區均會覆蓋兩側咽鼓管及其咽鼓管旁肌，因此患者放療后可導致外、中、內耳的損害及相應的并發癥出現，尤其是放療后分泌性中耳炎可導致患者出現嚴重的耳鳴、頭痛、耳內閉塞或悶脹感、聽力下降甚至耳聾等癥狀，治療不及時可發展為化膿性及粘連性中耳炎，對患者的生活質量造成嚴重影響。Young等[6]研究指出，鼻咽癌放療后分泌性中耳炎在放療前無分泌性中耳炎的患者中發生率可超過50%。目前一般認為放療后OME發生的機制包括[7-8]: ① 電離輻射造成咽鼓管軟骨損傷及咽鼓管黏膜的損傷，降低其彈性進而引起咽鼓管功能障礙，以及咽鼓管咽口黏膜的腫脹、粘連、狹窄; ② 放射線損傷了腭帆肌及其支配的神經，造成咽鼓管順應性降低; ③ 電離輻射引起中耳血管和淋巴管的內皮細胞的改變，引起組織液滲出及淋巴回流障礙，并損傷纖毛黏液系統，阻礙了分泌物的排除。目前OME的治療主要包括應用抗生素、激素、營養神經、擴張血管及行鼓膜置管、和鼓膜穿刺抽液等方法[9]。鼓室抽液注射激素通過抑制巨噬細胞分裂增生、鼓室黏膜細胞反應和炎癥因子合成，進而抑制鼓室腔粘連纖維化起到治療OME的作用。常規多采用地塞米松，但是因藥物吸收快、作用時間短，因而需要反復多次注射[10]。本研究所用曲安奈德為長效的皮質類固醇激素，其抗炎作用強而持久，抑制炎癥反應，增高血管敏感性，減少局部充血及體液外滲作用。經鼓室注射曲安奈德，通過咽鼓管向鼻咽部自然排空，使藥物迅速、均勻地分布于咽鼓管內壁表面，能對抗局部黏膜的放射損傷[11]。本研究通過氣導聽閾測定、聲導抗檢查作為放療前后中耳傳導功能及咽鼓管功能改變的重要依據，治療后B組總有效率為69.43%，顯著高于A組的48.72%(P<0.05)；放療7周時，2組氣導聽閾均較同組治療前顯著降低(P<0.05)，但2組組間比較無顯著差異(P>0.05)；放療后13周，B組氣導聽閾明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。上述結果表明，放療開始前直至放療后12周每周行鼓室注射曲安奈德治療是防治NPC放療前后OME更為有效的方法，其原因可能與放療后3 個月內是放射性損害最大的時間段[12]有關。

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