臨床護理路徑在睡眠呼吸暫停綜合征患者標準化管理中的應用

秦 潔, 韓雪瑩, 李樹華, 黑任軼, 吳大海, 周小榕, 董紀軍

(沈陽軍區總醫院, 1. 耳鼻喉科; 2. 護理部; 3. 口腔科, 遼寧 沈陽, 110084)

臨床護理路徑(CNP)是一個可以預先決定起點和終點的流程，其功能是運用圖表的形式提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質量和經費，是一種跨學科的、綜合的整體醫療護理工作模式。這種醫療標準化的管理方式可保證并提高現有醫護模式的質量，降低醫療費用，縮短住院時間[1-2]。本研究對呼吸睡眠暫停綜合征(OSAHS)患者實施臨床路徑管理并進行健康教育，取得了良好的臨床效果，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年1—12月本科收治的80例成人OSAHS患者，其中男68例，女12例，年齡20～67歲，男性平均(45.2±10.29)歲，女性平均(49.8±8.9)歲，夜眠打鼾3～20年，加重3個月～5年，所有患者診斷均經多導睡眠監測(PSG)證實，手術種類包括改良懸雍垂腭咽成形術。按隨機數字表法將患者分為對照組和實驗組各40例，觀察組在入院后進入臨床路徑管理，對照組按以往常規進行健康教育。2組患者的年齡分布及文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 設計臨床路徑表：通過檢索國內外文獻、收集臨床資料、參照現有的護理常規和標準、專家討論后確定0SAHS患者圍術期10 d內預期要接受的治療護理項目。臨床路徑流程表的形式是一個“項目—時間”矩陣，橫軸為時間(以天為單位)，縱軸為診療護理項目，其中特定的任務從臨床方案、護理模塊以表格的形式列出[3]，內容主要包括入院指導、檢查、用藥、治療、護理、飲食、活動、健康教育、出院計劃等方面。臨床路徑表也包括變異內容，由臨床護理人員收集、記錄實施過程中出現的偏離。排除客觀因素，將與患者有關的變異進行統計、分析，計算同一變異的發生率，確定是否需要修改臨床護理路徑。

1.2.2 臨床路徑護理內容: ① 入院當天：介紹環境、收集分析資料、評估、處置、交代各項檢查項目及目的、口腔護理和心理護理; ② 第2天：分析檢查結果、參加病歷討論，完成備皮、備血、藥物過敏試驗等術前準備，進行術前飲食指導和心理護理; ③ 術日：進行呼吸監測和循環系統監測；體溫監測；觀察傷口有無活動性出血，囑患兒口中分泌物應隨時吐出，如唾液中有較多的新鮮血或嘔血，應立即報告醫生進行止血；告知患者盡量少說話，減少咽部肌肉運動，減輕疼痛和出血的危險；術后4～6 h即可進食冷流質飲食；每4 h用漱口液漱口1次，霧化吸入；行疼痛管理和心理護理[4]; ④ 術后第1～3天：體溫監測；恢復正常談話，多做張、閉口動作，以減輕術后吞咽疼痛，防止局部組織粘連等不良反應；進流食，取坐位或半臥位進食，吞咽要慢、小口飲水，禁過酸、過甜的飲食；每4 h用漱口液漱口1次；疼痛管理和心理護理; ⑤ 術后第4～6天：告知患兒自我保護創口的重要性，避免劇烈咳嗽、咳痰；進半流食或溫軟飲食，并消除其進食時的緊張情緒。1周后普食，忌食粗糙及辛辣刺激性食物，最大限度減輕對咽部的刺激。注意補充營養，合理搭配，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢；每4 h用漱口液漱口1次；疼痛管理和心理護理[5]; ⑥ 術后第7天：進行出院健康教育，包括飲食(半個月內禁食質硬、刺激性食物，不吃油膩及辛辣食物)、活動(1個月內禁止劇烈運動、控制體質量)、口腔衛生(保持口腔清潔，早晚刷牙、餐后漱口)、睡眠(養成良好睡眠習慣，以側臥位為宜[6])、復查(2周后門診復查，如出現發熱、咽喉疼痛加重、明顯口臭、口吐鮮血等異常情況及時就診)等。

1.2.3 實施：對照組按常規進行護理工作。觀察組按照“臨床路徑流程表”詳細講解路徑的內容和所要達到的醫療與護理目標等，按照當日路徑內容來檢查、治療、觀察和護理。臨床護理路徑的實施過程均建立在臨床評估的基礎上，患者達到臨床指標要求后方可進入下一階段。責任護士每日評價、記錄各項內容的執行情況，并根據患者的病情及需要隨時調整[7]。護士長和責任組長隨時進行督促指導，檢查措施落實情況。

1.3 評定指標

① 平均住院時間; ② 平均醫療費用; ③ 患者對健康知識的掌握情況，包括對疾病的知曉程度、手術知識掌握率、減輕疼痛的方法、術后體位的要求、術后飲食的要求和態度或行為改變等10個項目的問題，每個問題按知道、部分知道、不知道3個等級評分，知道計10分，部分知道計6分，不知道計3分，得分越高，說明對疾病知識的掌握情況越好; ④ 護理質量滿意度，采用本院護理部統一制定的患者滿意度調查表，包括服務態度、技術水平、健康教育及心理護理等方面，在患者出院時進行調查。得分采用百分制，得分越高，表示滿意度越好。

1.4 統計學處理

2 結 果

觀察組的住院時間顯著短于對照組，住院費用顯著少于對照組，且觀察組患者的健康知識評分及健康教育滿意度均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組住院時間、住院費用、健康知識評分及滿意度比較

3 討 論

臨床護理路徑的應用，要求護士主動與患者溝通，及時了解患者心理生理狀態，經常向患者傳授和講解與疾病有關的問題與內容，由過去的被動溝通變為主動溝通，可及時發現患者的不良情緒和存在的問題，并及時疏導，增強了患者治療疾病的信心和護患間的理解與信任，進一步密切了護患關系，也充分體現了“以人為本”的服務理念。護士通過向患者詳細講解有關路徑的內容、實施方法及術后護理基本知識、飲食護理和康復知識，滿足了患者的知情權和對健康教育的需求，讓患者明白自己在什么時間應該享受到什么樣的醫療護理服務，對疾病的治療和康復有了時間概念，進而增強了自我護理意識和能力，提高了患者的遵醫行為，使患者能積極主動地配合治療與護理，增強了康復信心，提高了對護理工作的滿意度[8]。本研究結果顯示，觀察組患者滿意度與對照組相比有顯著提高(P<0.01)。CNP的制訂和實施需要優質護理服務的理念與行動來充實，大量的?？谱o理措施是通過對患者實施基礎護理落實的，而護理工作的科學性又有助于提升基礎護理品質[9]。責任護士對患者從入院指導、檢查、用藥、治療、護理、飲食、活動等方面進行宣教，不斷提供信息支持，也使護士知道做什么、怎么做，逐項落實，以成效護理為標準，達到護理工作流程清晰，減少工作的盲目性與隨機性，實現了護理工作的程序化和標準化，能有效規范醫療及護理行為，充分體現了優質服務的內涵。CNP的實施也促使護士不僅要學習護理方面的新知識、新技能，而且要學習其他方面的知識如營養學、心理學、人文科學等，以提高業務水平，避免了護士機械執行醫囑，而是有目的、有預見性地主動工作，切實有效地將各項護理服務項目落實到護理的各個環節中。此外，護士通過對存在的問題及時提出防范措施，盡早發現患者病情變化，盡快采取相應護理措施，避免了并發癥及護理差錯的發生，提高了護理質量。本研究顯示，應用臨床路徑對OSAHS患者進行護理后，有效降低了住院患者的平均住院時間、醫療費用，與對照組比較差異有統計學意義。運用CNP對OSAHS患者實施標準化管理，遵循了“成本—效益”原則，配合成效管理，根據疾病發展的不同階段，有針對性地制訂有序和規范的護理方案，可使診療護理流程規范化，并以嚴格的時間框架為指導，從而減少康復的延遲及資源的浪費[10], 這種標準化的工作流程在確保醫療護理服務質量的前提下，緊湊合理地安排了檢查和治療時間，發揮了患者的主觀能動性，使其積極主動參與治療與護理，促進了醫護患三者之間的溝通與互動，有效促進了患者的康復。通過控制和規范患者在診療過程可能產生的各種費用，如治療費、藥費、檢查化驗費、護理費及床位費等，能盡可能減少資源浪費，使患者在最短的時間內達到康復出院，降低了住院費用和醫療成本。

[1] 李明子. 臨床路徑的基本概念及其應用[J].中華護理雜志, 2010, 45(1): 59.

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[5] 羅遠芳, 賴文娟. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者疾病認知及其影響因素分析[J].護理學報, 2012, 19(7B): 17.

[6] 韓杰, 劉均娥, 杜曉霞, 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者遵醫行為及影響因素分析[J]. 中華現代護理雜志, 2012, 18(24): 2926.

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[8] 李菁, 李崢. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行為干預的效果研究[J]. 中華護理雜志, 2008, 43(12): 1084.

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[10] 袁劍云, 英立平. 臨床路徑實施手冊[M]. 北京: 北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社, 2005: 5.