腹腔鏡保守療法對未破裂輸卵管妊娠的臨床療效及護理

王中君

(海南省農墾總醫院 門診部, 海南 海口, 570311)

異位妊娠是指受精卵未能在子宮腔以內著床的病癥，是婦科常見的急腹癥之一[1]，倘若貽誤最佳治療時機則有可能引起患者大出血甚至危及生命安全[2]。文獻[3]報道異位妊娠發病率正隨著人們觀念的改變及兩性生活不良習慣的增多而呈逐年升高趨勢。近年來，本院婦科腹腔鏡手術的應用逐漸增多且技術日益嫻熟，對于未破裂輸卵管妊娠患者，最受歡迎的手術即是腹腔鏡保守性手術[4], 而如何做好術后護理至關重要，現將近年來腹腔鏡保守療法對未破裂輸卵管妊娠的治療效果及術后護理方法報告如下。

1 資料與方法

收集本院婦產科2008年12月—2011年1月收治的112例未破裂型輸卵管妊娠且腹腔內無出血患者的臨床資料。112例患者就診時均神智清晰，伴頭暈、口渴、心悸等休克癥狀，脈搏為50～110次/min, 血壓為0～45/35～85 mmHg, 腹穿刺抽出不凝血，血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)>2 000 U/L, 傘端有無流產，經超聲診斷為未破裂型輸卵管妊娠，且包塊大小為3.0～4.0 cm。同時滿足以下3項指標的患者方能入選本次研究: ① 患者術前經檢驗，血紅蛋白不得低于80 mg/mL; ② 患者腹腔內出血總量不得大于0.8 L且輸卵管未破裂; ③ 術中未進行輸血治療。將入選的112例患者按護理方式的不同分為2組，分別為觀察組60例與對照組52例。觀察組平均年齡(29.75±6.13)歲，停經時間(46.8±4.9) d、孕次(2.85±5.17)次、產次(0.71±0.80)次、血β-HCG(2 526±328) mIU/mL、陰道超聲包塊直徑(20.9±2.4) mm、25例(41.67%)有盆腔手術史；對照組平均年齡(30.25±4.77)歲，停經時間(46.2±5.7)d、孕次(2.75±4.63)次、產次(0.65±0.63)次、血β-HCG(2513±336) mIU/mL、陰道超聲包塊直徑(21.1±3.5) mm、23例(44.23%)有盆腔手術史。2組上述一般資料比較，差異無統計學差異(P>0.05)。

2組患者術前均進行全身以及婦科方面的檢查，均按照常規手術進行準備。所有患者均為氣管內插管全身麻醉，取膀胱截石位。行常規消毒鋪巾，準備好導尿管并放置舉宮器，在患者臍輪下緣作約1 cm的切口，氣腹針穿刺，在確定其進入患者腹腔后，沖入2 000～3 000 mL的CO2氣體，測量并使患者腹腔壓力維持在 15 mmHg左右，放置10 mm trocar和腹腔鏡，調整位置并觀察患者腹腔，改為腳高頭低位，直視的情況下在患者兩側下腹骼臍連線外約1/3處再作第2、3穿刺孔，再依次放入10 mm和5 mm trocar, 并置入手術器械進行操作，仔細檢查盆腹腔，將積血迅速除盡，查找異位妊娠的病灶和部位。對于未破裂的輸卵管妊娠患者，將垂體后葉素6 U用生理鹽水20 mL稀釋，用微型穿刺針將垂體后葉素注射液分1～3點注入患者病灶近宮角處輸卵管系膜內和/或輸卵管包塊的基底部，這樣就使患者的妊娠囊和輸卵管管壁之間形成一囊狀水分離界面；選擇在其輸卵管系膜對側的輸卵管妊娠腫塊表面最薄弱的部位作縱向切開手術。輸卵管腫塊內通常具備一定的壓力，作切口后妊娠產物在壓力差異的環境下會自然向外滑出，未滑出時可用鉗夾輸卵管腫塊的兩端以慢慢擠壓排除。妊娠的產物和血塊等可用抓鉗予以清除，對輸卵管的管腔和手術切口使用生理鹽水清洗，清洗完成后，使用電凝設備凝固出血點，切口不必縫合。在清理的過程中應盡量避免損傷輸卵管黏膜，也應盡量減少凝固止血的操作，最大限度保護患者輸卵管功能。分別觀察和記錄2組患者β-HCG恢復正常時間、術后持續性異位妊娠發生率及住院時間情況。術后3個月隨訪行子宮輸卵管造影術以觀察輸卵管再通率。

對照組術前進行健康宣講，術后行常規護理。觀察組在對照組的基礎上術后還進行術后穿刺出血護理、飲食護理及導尿管護理。① 術前健康宣講：術前及時向患者及其家屬說明本院腹腔鏡手術均采用CO2氣腹，術后可能會因少量CO2積聚膈下刺激膈神經引起肩背部疼痛等反應。術后應給予患者體味調節、適量氧氣吸入以提高患者的血氧分壓、促進呼吸運動而促使CO2排出，進而緩解肩背部疼痛。通過術前的健康宣講可使患者及家屬及時了解給氧的目的，避免患者及家屬誤認為病情變化而發生恐慌; ② 術后常規護理：患者術后取去枕平臥位，將頭偏向一側以避免誤吸。觀察患者體溫變化、切口有無感染發生，監測血壓以及脈搏; ③ 心理護理：護理人員在患者入院后即熱情接待，取得患者信任，認真評估患者心理狀態并及時給予心理疏導，鼓勵和安慰患者，向其講解腹腔鏡保守療法的成功案例及手術成功率。幫助患者消除悲觀、焦慮及恐慌心理，以利于治療; ④ 穿刺出血護理：術后1 d內，手術穿刺孔易出血，多因穿刺鞘拔出后，患者機體內壓迫消失而出現穿刺孔及腹壁下血腫滲血。一旦發現患者皮膚出現淤青腫塊或穿刺孔敷料有滲血，應立即更換止血紗布，壓迫患處; ⑤ 飲食護理：由于全麻的影響，患者常表現出惡心嘔吐等消化道不良反應。術后可有目的的延遲進食時間，而無明顯不良反應者可在術后6 h給予流質飲食，待肛門恢復排氣，可進食半流質飲食。告知患者應多飲水，選擇營養豐富、高纖維、高蛋白及高熱量食物，忌生冷辛辣; ⑥ 導尿管的護理：密切注意患者術后導尿管的通暢程度，仔細觀察尿量及尿液顏色，行常規會陰護理并保持該部位清潔，防止泌尿系統發生感染。術后1～2 d囑咐患者多飲水，促進自行排尿。

2 結 果

112例患者經過腹腔鏡保守療法，術中出血量僅為(12.75±6.55) mL, 腹腔內總出血量為(173.79±141.26) mL, 手術耗時(46.86±16.77) min。與對照組比較，觀察組β-HCG恢復正常的時間及住院時間均顯著縮短、術后持續性異位妊娠發生率顯著降低、術后輸卵管再通率顯著升高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后相關觀察指標比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡外科是微創外科的主體部分[5]，腹腔鏡的出現為泌尿外科、普外科、婦科以及肝膽外科等帶來了技術上的進步[6]。隨著腹腔鏡的推廣使用，已成功將許多傳統開腹術取而代之，同時其體現出的優越性也將使其替代更多的較為復雜的開腹術[7-8]。腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術目前已經成為有生育要求患者的主要術式[9]，但是剝離面滲血及術中止血困難是臨床上常常遇見的問題，也是導致腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術失敗而不得不轉為輸卵管切除術的重要原因[10]。垂體后葉素是種含有加壓素和縮宮素2種活性成分的水溶性制劑，主要從牛、羊、豬等動物的垂體中提取精制而成[11]。垂體后葉素的消除半衰期短，在體內維持藥效的時間不超過30 min[12]，主要藥理作用是收縮平滑肌，對子宮肌層或血管平滑肌的收縮作用較強[13]。將垂體后葉素注射至輸卵管部位后，患者子宮以及血管平滑肌會發生劇烈收縮，能顯著降低患者出血量，使主治醫師的術野更清楚、操作更簡便，進而可以縮短手術時間。本研究對112例患者實施腹腔鏡保守療法，術中出血量僅為(12.75±6.55) mL, 腹腔內總出血為(173.79±141.26) mL, 手術耗時(46.86±16.77) min。為了提高腹腔鏡的治療效果，術后有針對性的護理就顯得至關重要。通過對患者進行術前健康宣講、術后常規護理及穿刺出血護理、心理護理、飲食護理及導尿管護理，觀察組患者β-HCG恢復正常的時間及住院時間均明顯縮短，術后持續性異位妊娠發生率明顯降低，術后輸卵管再通率明顯升高。

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