PDCA循環管理在鞘內藥物輸注術護理中的應用

徐云嵐, 喬麗敏, 張衛東

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院, 1. 呼吸科; 2. 疼痛科, 江蘇 常州, 213000)

PDCA循環是臨床質量管理的一種標準化、科學化循環體系，在現代醫學中的應用已越來越廣泛。鞘內藥物輸注術是一種可置入皮下、長期留置在體內的鞘內藥物輸注方式，可單次注射或自動持續輸入藥物至鞘內達到鎮痛作用，目前該技術主要用于治療頑固性晚期癌痛，以延長患者生命周期、提高生活質量，但前提是必須使用和管理好該項裝置，從而讓其發揮最大鎮痛效應，而這就需要護理人員對患者進行健康和操作指導，以提高療效。本院2010年7月—2012年12月應用PDCA循環對25例使用該項技術的患者及家屬進行健康教育，取得良好效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組入選病例為25例，其中男8例，女17例，年齡40～75歲，文化程度為初中及以下15例、高中7例、大專以上3例。入選者均為頑固性晚期癌痛患者，需接受鞘內藥物輸注術進行鎮痛處理，且以上入選患者均經過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段(plan): 所有入選病例在術前1周內進行第1次問卷調查，包括患者一般情況、疼痛程度及性質，鞘內藥物輸注術原理及操作過程、相關并發癥和有關護理知識的了解，并每天記錄2次疼痛評分(NRS)，每3 d記錄疼痛評估(BPI)變化。術后1周采用PDCA 循環管理，具體內容包括上述記錄部分和出院指導及滿意度調查，分析使用該技術過程中可能出現的問題及處理措施。

1.2.2 執行階段(do)：充分了解和掌握鞘內注藥術的作用原理及操作過程、并發癥，建立圖文并茂的健康教育手冊，由責任護士進行相關知識宣教，手冊上還包括科室聯系電話、科室地址，便于雙方聯系。健康教育是臨床治療中的重要環節，越來越受到醫患雙方歡迎。醫生和責任護士緊密結合、互相配合進行宣教工作，不但有利于消除患者顧慮，而且有利于互相學習、取長補短，可提高治療效果、減少并發癥。例如，關于如何避免術后并發癥發生的問題，可由責任護士經常在注藥或查房時用通俗易懂的語言、現場演示等方式向患者及家屬講解操作要領、注意事項，告知一旦有情況應如何判斷及如何處理等，讓患者及家屬充分理解治療和風險并存，從而醫患雙方共同努力，達到最佳治療效果。在科內業務學習方面，可請有關技術人員詳解操作過程、作用原理、不良反應等，并且針對特殊患者制定出個體化的護理計劃。注藥過程：責任護士經過培訓后，達到操作熟練、動作輕柔，嚴格無菌操作，避免感染發生。每次注藥前檢查有無輸注裝置滲漏、脫落、松懈、導管堵塞或打折現象，一有問題及時解決或向上級醫務人員匯報。定期檢查傷口輔料情況，檢查手術區傷口愈合情況，觀察有無紅腫、滲液、線頭脫落以及針尖是否固定等現象。疼痛評估及滿意度調查：每天疼痛程度評估2次NRS，每3 d疼痛量化指標評估1次BPI，并記錄，根據疼痛變化適時給予鎮痛方案調整。心理疏導護理：由于晚期頑固性癌痛患者長期伴有疼痛，多有焦慮、緊張不安情緒，甚至可產生抑郁、自殺現象，尤其是在起始止痛效果不理想的狀態下，患者大多有上述現象，會產生抵觸、不滿情緒，對此應及時做好心理疏導工作，溝通、解釋治療方案，消除患者不必要的緊張、恐懼心理，從而達到事半功倍的治療作用，樹立患者的治療和生存信心，使其找回人生自我價值。

1.2.3 檢查階段(check): 應用PDCA循環管理改進鞘內藥物輸注術的不足之處，利用每天的NRS評分及簡明疼痛量化表(BPI),結合本科室護理操作要求，制定縝密的檢查標準，包括職業崗位要求、業務水平、無菌消毒要求、健康教育落實鍛煉情況等。護理質控小組把好質量關，及時了解該系統使用情況及鎮痛效果、不良反應等，及時總結，不斷改進措施，以期達到雙方滿意的治療效果。

1.2.4 處理階段(action)：責任護士及其他護理人員共同分析調查結果并總結經驗，找出流程的優點及存在的問題，對于質控小組共識的并取得良好的臨床治療效果的一些方法、方案，及時跟進并自動轉入下個流程。發現的問題隨時予以指導和糾正，及時落實整改措施，每個大循環之后，將解決的問題納入規范中，使PDCA循環能持續不斷地運行下去。同樣，對于本輪循環中出現的新問題，可用同樣的方法自動轉入下一個循環去解決。

2 結 果

利用PDCA循環模式管理25例行鞘內注藥術的疼痛患者后，患者在疼痛緩解、并發癥減少及健康教育方面的滿意度均改善，與管理前比較具有顯著優勢(P<0.05), 見表1。

表1 25例患者PDCA管理前后相關項目滿意度比較[n(%)]

3 討 論

隨著社會的發展，疼痛越來越受到人們的重視，現已被列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后第5大生命體征，尤其是那些伴有頑固性癌痛或非癌性疼痛患者更應受到全社會的關愛和關注，因此，消除患者疼痛疾苦、提高其生活質量是每位醫護人員的職責和義務。疼痛不但給患者造成軀體上的傷害，而且會引起一系列生理內分泌水平變化、情緒改變，甚至引起焦慮、抑郁現象出現，進行出現加重疼痛的惡性循環，不利于臨床治療和護理[1-2]。頑固性癌痛是臨床上比較難以處理的問題之一，目前多按照世界衛生組織的“三階梯”治療原則給予處理，但仍有5%左右患者為難治性癌痛，這類患者多采用綜合治療方法[3]。鞘內注藥術是當今治療頑固性癌痛最有效的方法之一[4-5], 具有鎮痛效果強(是口服藥物的300倍)、不良反應少、患者易于接受等優點，但以往常存在健康教育不足、管理不到位、患者了解不透徹以及醫護人員和患者及家屬之間溝通不足等現象，往往引起該技術的鎮痛效果達不到預期目標、藥物副作用及并發癥等發生率上升，造成患者的滿意度下降，也給疼痛的治療和護理帶來一定的困難。

PDCA由美國著名質量管理專家戴明(Deming)首先提出，是全面質量管理所應遵循的科學程序，其管理共包括計劃階段(plan)、執行階段(do)、檢查階段(check)、處理階段(action) 4個階段[6-7], 每個階段彼此間不是相互獨立的，而是一個有機的結合體，環環相扣，層層推進，不斷改進、提高，周而復始，最終達到最佳的循環管理。本研究發現，應用PDCA循環管理后，增強了護士和患者及家屬之間的交流、溝通，也讓后者更加詳細了解和認識、掌握鞘內注藥術的作用機制、給藥過程、可能出現的不良反應及相關并發癥，做到防患于未然，有利于健康教育的開展，提高了鎮痛效果和生活質量，使PDCA得以繼續開展下去。

綜上所述，將PDCA循環管理應用于難治性晚期癌痛的鞘內注藥術，可使臨床醫療和護理更加科學化、心理化和人性化，一個PDCA循環的應用及實施并不意味著應用結束，而是一個不斷循環進行的動態過程，也是一個不斷總結、改進的過程，以便更好地為下一個循環服務，也包括對院外的健康指導、操作培訓，最終達到預期的治療和護理目的，因此PDCA循環管理應用于鞘內注藥術是值得推廣的管理手段。

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