角膜塑形術矯正近視的療效觀察及護理干預

桑慧穎, 張 鑫

(江蘇省揚州東方醫院 眼科, 江蘇 揚州, 225001)

屈光不正是導致視覺障礙的重要因素，其中近視作為屈光不正中最常見的類型，在中國青少年人群中發病率正呈逐年上升的趨勢。角膜塑形鏡是繼框架眼鏡、角膜接觸鏡以及激光矯治手術后又一治療近視的新方法，角膜塑形術是利用硬性高透氧材料制成的角膜接觸鏡對角膜產生壓力，其反向幾何學設計原理使角膜中央部變平，增大曲率半徑，減少角膜屈折力量，從而達到降低近視屈光度、提高遠視力的作用[1], 是一種可逆性非手術減少近視屈光度的方法。合適的驗配、科學的跟蹤隨訪及適時的護理干預不僅可以提高視力、延緩近視屈光度的發展、減少并發癥的發生，還可以延長角膜塑形鏡的使用壽命[2-4], 現將本科驗配角膜塑形鏡的95例患者(186眼)的療效觀察以及在隨訪中的護理干預指導報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2013年12月來本科視光部就診并驗配角膜塑形鏡的患者共95例(186眼)，其中男44例(85眼)，女51例(101眼)，年齡8～25歲，≤18歲者88例(173眼), >18歲者7例(13眼), 配鏡前等效球鏡屈光度-1.00～-7.50 DS(±1.41～1.58 DS)，散光-0.25～-1.50 D, 均為規則散光，高度近視≥-6.00 DS者37例(73眼), <-6.00 DS者58例(113眼)。隨訪時間22～28個月，平均(25.00±1.47)個月。

1.2 方法

1.2.1 檢查：患者來本科視光部就診后需建立病歷檔案，檢查裸眼及矯正視力、散瞳前后屈光度、眼壓、角膜曲率角膜地形圖、淚膜破裂時間，裂隙燈檢查眼前節、眼底以排除眼科疾病。

1.2.2 驗配：由有經驗的醫生根據檢查結果特別是角膜曲率及屈光度選擇基弧適宜的鏡片試戴，通過熒光染色后在裂隙燈下觀察鏡片與角膜的接觸狀況，選擇最佳配適。讓患者平躺試戴鏡1 h后取出，再次檢查裸眼視力及屈光度，完善檔案記錄。依據相應參數給其定制鏡片。

1.2.3 宣教：向患者及家長宣教佩戴角膜塑形鏡的方法、流程和保養鏡片的注意事項，保證每天夜戴8～10 h，不宜超過12 h。建立隨診計劃，囑患者遵醫囑按時隨診。

1.2.4 記錄：分別記錄初診、戴鏡1夜后、戴鏡1周后、1個月后、3個月后、6個月、12個月后、18個月后、24個月后的裸眼視力、屈光狀態以及隨診情況，針對不同情況給予指導和護理干預。

2 結 果

2.1 治療近視療效分析

療效評定標準：戴鏡后測得的裸眼視力達0.6及以上者為明顯提高，裸眼視力較戴鏡前提高對數視力表2行及2行以上者為有效，提高少于對數視力表2行為無明顯變化。在95例患者中, 2例(4眼)戴鏡后視力無明顯變化，其中1例因角膜散光停戴，另1例由于學習負擔重，不能堅持配戴而放棄，其余93例患者視力均有不同程度提高。其中屈光度<-6.00 DS的中低度近視患者戴鏡1個月后視力明顯提高者占113眼中的72.6%, 屈光度≥-6.00DS的高度近視患者中，視力提高有效率占73眼中的97.3%, 2組中視力明顯提高率比較，差異有統計學意義(P<0.01), 見表1。

表1 角膜塑形術治療近視眼的療效觀察[n(%)]

2.2 戴鏡后觀察結果

每組中所有患者測量的戴鏡前裸眼視力、戴鏡1夜后、1周后、1個月后的裸眼視力數據均為逐步提高，屈光度則為逐步下降，差異均有統計學意義(P<0.01), 戴鏡1個月后與3個月后裸眼視力差異則無統計學意義(P>0.05), 見表2、3。在高度近視患者中, 1年后裸眼視力平均值為(0.52±0.05), 與戴鏡1個月后的裸眼視力平均值比較有回落，差異有統計學意義(P<0.05)。戴鏡1年后患者散瞳驗光的屈光度增長平均值為(0.27±0.13) D, 與戴鏡前屈光度每年增長的平均值(0.92±0.11) D相比，差異有統計學意義(P<0.05)。戴鏡2年后散瞳驗光的屈光度比戴鏡1年后的屈光度增長的平均值為(0.18±0.05) D, 與戴鏡前每年增長的平均值(0.92±0.11) D比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表2 中低度近視組戴鏡后觀察結果

表3 高度近視組戴鏡后觀察結果

2.3 并發癥隨診結果

在95例戴角膜塑形鏡患者的隨診中，有22例患者(36眼)出現角膜上皮點染，占186眼的19.3%, 均為角膜損傷0～4級[5]中的前2級，停戴1～3 d合并用藥后好轉，之后繼續戴鏡；3例(6眼)出現復視，占總眼數的3.2%; 有38例(76眼)在戴鏡1～2個月后出現角膜塑形鏡蛋白沉淀，占總鏡片數的40.9%; 2例(2片)鏡片在使用過程中因操作不當導致斷裂，占總鏡片數的1.1%, 還有5例(10眼)配戴半年以上發現鏡片偏緊現象，占總眼數的5.4%。針對出現的不良反應，醫護人員均給予及時指導和護理干預，保證了戴鏡的療效，無1例患者出現角膜感染、斑翳、潰瘍、混濁等并發癥。

3 并發癥護理干預

3.1 角膜上皮點染

這是角膜塑形術最常見的并發癥，引起的原因有：患者取戴方式不當；戴鏡后揉、檫、擠眼睛；鏡片保養不當，出現了細微劃痕導致角膜劃傷。應針對不同原因給予不同取戴鏡指導，戴鏡前在鏡片凹面滴舒潤液增加潤滑度，戴鏡時囑患者處于眼瞼放松狀態，雙眼同時睜開，目視前方，將鏡片凹面輕觸角膜吻合，戴鏡后勿緊閉上下瞼，可適當往下看，適應2～3 min后慢慢抬眼，可有效緩解戴鏡的異物感，避免擠眼。取鏡前也應使用舒潤液以適當增加鏡片的活動度，取出時用吸棒吸住鏡片中央部，輕輕移出。如發現吸力較大，則應往角膜兩邊稍移位，待有空氣進入鏡片凹面，則可輕松取下。防止鏡片劃傷角膜，在戴鏡前要將指甲剪短挫平，無毛刺，清潔鏡片時，用右手無名指指腹順著鏡片凹面放射狀弧形打磨清潔，力度適中。每次戴鏡前均要對著光源透光觀察鏡片有無細小劃痕，如劃痕細微，可將鏡片送回廠家進行拋光打磨修復，如劃痕長、深，則需要更換鏡片。如戴鏡過程中患者訴眼痛呈針刺樣、畏光、流淚等癥狀，應立即復診。醫生在熒光染色下可發現角膜點染，予暫停戴鏡，同時給予貝復舒和托百士眼液點眼6～8次/d，1次1滴，3～5 d可修復角膜上皮。停戴期間，患者可配戴低度數框架眼鏡以保證視物清晰，同時飲食中多吃新鮮蔬菜、水果及海產品，補充富含維生素A的食物，如動物肝臟、胡蘿卜等，以改善角膜營養，增強角膜抵抗力[6]。

3.2 復視

有3例患者在戴鏡過程中出現了復視，結合角膜地形圖及裂隙燈檢查結果，均為鏡片發生了偏位。分析偏位的原因為：1例患者睡姿不良，習慣俯臥入睡，由于枕頭壓迫眼球而推移鏡片發生偏位。指導該患者刻意改變俯臥的習慣，停戴3 d角膜塑形鏡，角膜上皮恢復排列則復視消失，向其宣教改變睡姿的意義，患者能接受并改正。另1例患者偏位是由于戴鏡習慣不良，出現重影后來本科就診，通過追蹤其戴鏡流程，發現該患者戴鏡前不用舒潤液，戴鏡后即入睡。對于學齡階段的學生，睡前大量閱讀或使用視頻終端，會造成淚液分泌少而缺乏良好的淚液交換，鏡片的初始位置會變差，入睡后造成偏位，指導其戴鏡前使用舒潤液潤滑，睡前先戴鏡，再洗漱，有一定時間讓鏡片在眼中充分活動，獲得穩定的淚液交換后再入睡，糾正流程后患者未再出現復視現象。還有1例鏡片偏位導致的復視患者是由于試戴片與定制片的設計有誤差，該患者在試戴過程中適配良好，配戴定制片后5 d出現了偏位導致的復視，查找原因后發現試戴片與定制片的廠家不同，其產品在設計中定位弧和反轉弧區有寬窄之分。適配后患者出現定位弧偏松，造成鏡片偏位，后與廠家溝通情況后退回鏡片，重新定制適合參數的鏡片。在以后的配適中，醫護人員也應吸取這一教訓，宜選擇與試戴片同一廠家的定制片，從而避免再次發生此原因造成的偏位。

3.3 鏡片出現蛋白沉淀

在角膜塑形術的隨訪過程中，有40.1%的患者在使用鏡片1～2個月后出現蛋白沉淀，主要是由于青少年眼脂分泌旺盛和淚液中的蛋白質、化妝品等引起。指導患者每月使用酶清洗1次，每3個月使用A、B液徹底清潔1次，使用1年以上的鏡片要縮短酶洗和A、B液清洗的周期，防止蛋白沉淀造成鏡片透氧性下降，角膜因缺氧引起營養不良，上皮脫落，從而影響治療效果。清洗后要在較亮的燈源下觀察鏡片是否透亮，如出現較多顆粒狀漂浮物或沉淀環，則需重新清洗。在所有戴鏡患者的隨訪中，均要檢查并清洗鏡片，并加強宣教，定期電話提示督促，有效保證鏡片的使用壽命。

3.4 鏡片斷裂

由于角膜塑形鏡是由高透氧材料制成，這種材質也是鏡片易碎性要素。透氧系數越高，鏡片的硬度和抗張強度越低，所以醫護人員在宣教時要讓患者充分了解鏡片的這一特點，操作過程中應小心輕柔，輕取輕放，切忌擠捏鏡片，出現斷裂則不可繼續配戴。95例中有2例患者在清潔時鏡片斷裂，來本科后重新定片。

3.5 鏡片在使用過程中逐漸偏緊

在戴鏡的隨訪過程中，有5例患者分別在戴鏡5個月(1例)、6個月(2例)、8個月(1例)、11個月(1例)后出現了鏡片偏緊的現象，活動度差，角膜出現點染。通過角膜地形圖和角膜曲率的檢查可以觀察到，在角膜逐漸扁平的過程中，鏡片的反轉弧相對變寬，鏡片固定變緊，活動度差，影響角膜的正常代謝。發現此情況后，醫護人員即指導患者暫停戴鏡，更換曲率參數，重新定制較松的鏡片，同時給予托百士和貝復舒眼藥水點眼，每天6～8次，1次1滴，直至修復角膜上皮。5例患者更換鏡片后未再出現配適不良的現象。因此，驗配醫生在給患者初始配適時，也應考慮鏡片會越戴越緊的因素，適當放松初始參數，為角膜扁平留有余地。

4 小 結

角膜塑形術由于其適用范圍廣、矯正近視具有可逆性、臨床操作安全簡單、見效快等優越性，近年來已經被廣泛認可。對于中低度近視的患者，戴鏡后治療效果明顯，有效率達90%以上[7]，裸眼視力1周后即可顯著提高，戴鏡1個月后可達到矯正的穩定期，戴鏡2年能有效遏制近視的發展。對于高度近視的患者，裸眼視力恢復不如中低度近視患者的效果理想，但通過合理的驗配，可控制近視過快加深，戴鏡1年后和2年后，屈光度僅少量增加，故仍是目前控制和緩解近視的有效方法之一。患者需要在正規醫療機構驗配角膜塑形鏡，通過科學規范的檢查程序，驗配高透氧系數、設計合理、加工精度高的鏡片，在戴鏡過程中，通過良好的醫患溝通協作、正確的日常護理和嚴格的隨訪復查，可以及時去除影響療效的不良因素、控制并發癥的發生、延長鏡片的使用壽命，使患者獲得滿意的矯正效果[8]。

[1] 郭輝玲, 洪蓮花.角膜塑形鏡矯正近視的臨床研究[J].中國現代醫藥雜志, 2009, 11(12): 60.

[2] 陳艷瓊, 羅芳嫻, 羅超.角膜塑形鏡治療青少年近視的療效觀察及護理[J].護理學雜志, 2012, 27(12): 38.

[3] 楊曉, 龔向明, 魏玲, 等.過夜配戴角膜矯形鏡的并發癥觀察[J].中國實用眼科雜志, 2004, 22: 59.

[4] 趙紅梅, 于婧, 盛敏杰, 等.角膜塑形術矯治青少年近視眼的短期療效觀察[J].眼科新進展, 2011, 31: 239.

[5] 白繼, 賀翔鴿, 王繼光, 等.角膜塑形鏡矯正近視眼的臨床研究[J].眼科新進展, 2000, 20: 288.

[6] 彭明琦.佩帶角膜塑形鏡患兒的觀察及護理[J].中國實用護理雜志, 2012, 28(17): 58.

[7] 葉明霞, 孫怡, 方臻, 等. 角膜塑形術治療治療中低度近視眼[J].浙江臨床醫學, 2000, 2: 663.

[8] 郭曦, 謝培英.青少年近視眼患者配戴角膜塑形鏡七年的角膜厚度和內皮觀察[J].中華眼科雜志, 2014, 1: 9.