電阻抗無創心功能監測在危重患者的臨床應用及護理

龔婷婷, 劉瑩瑩, 包延喬, 羅 群

(三峽大學人民醫院 重癥醫學科, 湖北 宜昌, 443000)

心輸出量(CO)是評價血流動力學的重要參數之一，臨床上，血流動力學的各項指標的監測對于搶救危重患者具有重要指導作用。以往臨床上常用SWAN-GANZ導管進行監測，雖然可以較為準確地提供血流動力學各項指標的信息，但它同時也給病人帶來很多并發癥。而電阻抗無創心功能(ICG)監測是一項無創、連續、簡便、安全、可靠的新型監測技術，是一種通過測量血液流動代替測量血壓來獲取血流動力學指標的測量方式[1-2]。本院重癥監護病房(ICU)應用ICG技術對危重患者進行無創心功能監測，現將其臨床應用以及護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月—2013年12月本院60例危重患者，男性38例，女性22例；年齡29～71歲，平均年齡(51.3±7.9)歲。其中左心衰竭12例，肺部感染10例，失血性休克3例，呼吸衰竭5例，多發創傷13例，急性重癥胰腺炎10例，急性腎衰竭3例，重癥肺炎4例。60例均以呼吸機輔助呼吸，急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)為24～35分，平均為(30.43±0.22)分。隨機分為常規組和ICG組, ICG組采用新型ICG技術監測患者的心臟功能；常規組行肺動脈漂浮SWAN-GANZ導管進行監測，未行ICG監測。2組各30例，2組患者年齡、性別、危重程度無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

ICG組：利用美國通用電器公司(General Electric Co.)生產的Solar 8000監測儀的電阻抗連續無創心功能監測系統(Bioz系統)對患者進行監測。具體步驟為: ① 皮膚準備：用75%的酒精清潔皮膚，確保皮膚無油性殘渣、死皮等; ② 安裝檢測儀：待皮膚干燥后在頸部和胸部貼上四個電極，患者采取仰臥，頭放置在正中，兩組傳感器應分別放在左右相對的位置上，然后將傳感器與相應的導線相連; ③ 輸入數據：在監測儀ICG參數區打開設置菜單，輸入患者的性別、年齡、身高、體質量等參數; ④ 測量：待心輸出量曲線穩定后，每分鐘測量一次心輸出量值，共測3次，計算平均值。常規組：行肺動脈漂浮SWAN-GANZ導管進行監測。具體方法為: ① 取平臥位，頭向左側，保持30度頭低位，以龍膽紫劃出頸部三角區，以三角頂部中點定位; ② 對局部皮膚常規消毒，以2%的普魯卡因浸潤麻醉; ③ 使用擴張器將外套管放入頸內靜脈中，使導管快速進入心腔。根據中心靜脈壓、血乳糖、尿量以及心率等情況指導補液。

1.3 觀察指標

監測2組心功能各項指標的變化和2組病死率、APACHE Ⅱ評分、肺水腫發生率、ICU停留時間以及輔助機械通氣時間。

2 結 果

與常規組相比，ICG組72 h電阻抗無創心功能監測各項指標均明顯改善，APACHE Ⅱ評分降低、ICU停留時間、肺水腫發生率以及輔助機械通氣時間均明顯減少(P<0.05或P<0.01), 但2組病死率比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組心功能監測指標[n(%)]

3 護 理

3.1 護理觀察和記錄

在顯示屏上輸入患者信息后，待心輸出量曲線穩定后，調節頻次，共測3次計算平均值。調節報警的臨界值，觀察顯示屏上的數據，及時記錄相關參數的數據。在檢測過程中，定期對電極進行檢查，注意保持頸、胸部電極處皮膚的清潔和干燥，以防止汗液和污染物致使電極脫落而導致監測失敗。經常查看皮膚有無過敏、起皰或者潰爛，如有發生，可進行間歇監測。

3.2 ICG監護護理

使用ICG監測時需要隨時觀察記錄以下參數：心輸出量(CO)/心臟指數(CI)、每搏射血量(SV)/每搏射血指數(SI)、外周血管阻力(SVR)、射血前期(PEP)、胸液體容積(TFC)、左心室射血時間(VLET)、肺血管阻力(VPR)、收縮時間比(STR)等。重點識別的參數有: ① CO/CI: CO表示每分心臟泵血量，正常值為4～8 L/min; CI表示根據體表面積計算出的心輸出量，正常值為2.5～4.2 L/(min·m2); CO/CI是血流動力學監測的核心內容，是診斷心臟泵血功能和心力衰竭的重要指標。危重患者基礎代謝需求比同樣健康的人要高很多，如果心輸出量指數突然下降, CI為2.0～3.0, 提示有生命危險；如CI低于1.8提示嚴重生命危險，低于1.0則無法維持生命; ② SV/SI: SV表示每次心跳左心室泵血量60～130 mL/min; SI表示按體表面計算的每搏輸出量30～65 L/(min·m2)。SV變化是血流量和心肌收縮變化的早期信號，是診斷心力衰竭的重要指標; ③ SVR: SVR表示血流在動力系統內所受的阻力，其值為770～1 500 dyn.s.cm.s.m2, 代表后負荷; ④ TFC表示胸腔電傳導行測出的胸腔內液體的總量，包括血管內。肺泡內和組織間隙的液體。男性為30～50 mL, 女性為21～37 mL; ⑤ PEP指左心室去極化和左心室射血通過主動脈瓣需要準備的時間，左心衰竭患者提示PET延長; ⑥ LVET表示左心室射血進入主動脈的時間，主動脈瓣從開放到關閉的時間。心力衰竭的患者LVET縮短。通過掌握各項心臟指標參數，對其進行綜合分析，可以對早期疾病進行診斷，病程進展適時分析和預后進行及時評價。

4 討 論

目前常用的心功能監測技術包括肺動脈導管(PAC), 脈搏指示連續心排量技術(PiCCO), 經食管超聲心輸出量監測，超聲心動圖和生物阻抗法[3-4]。前兩者是有創檢測方法，價格昂貴，操作難度較大，對患者有損傷，可發生感染、血栓形成和心律不齊等并發癥，不適宜作為長期檢測方法。超聲心動圖是無創性實時動態監測系統，但其操作需要經驗豐富醫生來實施，而經食管超聲心輸出監測操作也不易操作。ICG檢測技術屬于電阻抗無創心功能檢測技術，具有安全無創，監測準確，實時連續進行監測，費用低廉和操作簡便等優點[5]。對于掌握病情、早期發現心血管功能異常，尤其是指導臨床對癥用藥和搶救血流動力學不穩定患者以及監測用藥療效有著非常重要的意義[6]。但使用ICG時必須正確選擇患者: ① 患者身高小于120 cm或大于230 cm, 質量小于30 kg或大于155 kg不適宜采用ICG監測技術; ② 感染性休克、主動脈瓣反流以及重度高血壓(MAP>130 mmHg)的患者行ICG監測時誤差較大; ③ 胸廓嚴重畸形者、全身震顫不受控制和搬動過程中及正使用主動脈球囊反搏者不能用ICG進行準確監測。ICG護理時，應注意在顯示屏上輸入患者信息后，待心輸出量曲線穩定后，調節頻次，共測3次計算平均值。調節報警的臨界值，觀察顯示屏上的數據，及時記錄相關參數的數據。要保持頸、胸部電極處皮膚的清潔干燥，防止汗液和污染物致使電極脫落從而導致監測失敗。經常查看皮膚有無過敏、起皰或者潰爛，如有，可進行間歇監測。通過掌握各項心功能指標參數，對其進行全面綜合分析，可以對早期疾病進行準確診斷，對病程進展適時分析以及對預后及時進行評價。萬峰[7]對32例患者進行無創血流動力學監測技術，監測CO和肺毛細血管楔壓(PCWP)參數值，其結果顯示，雖然無創血流動力學監測和SWAN-GANZ導管監測血流動力學參數比較無顯著差異，但是臨床上用無創血流動力學檢測系統操作更簡單方便，監測可靠準確，對臨床治療和預后判斷具有指導作用，是一種有效地監測有段；ED-IMPACT[8]研究也表明，在用ICG診治呼吸困難的重癥患者89例中, ICG數據改變了12%的診斷結果和39%的治療方案。作者發現, ICG組治療后72 h電阻抗無創心功能監測的各項參數指標均明顯改善，ICU停留時間、肺水腫發生率以及機械通氣時間均明顯減少，且病死率顯著降低。因此，應用ICU監測技術診治危重患者可為患者提供安全可靠的心功能監測指標，使醫生和護士隨時掌握患者的血流動力學狀況，而護理是ICG監測技術順利進行的保證。

[1] 曹嵐, 唐春炫. 危重患者應用電阻抗無創心功能監測技術的護理[J]. 護理學雜志, 2011, 26(24): 58.

[2] 陳樸, 章云濤,方強. 無創心輸出量監測在危重病監護中的應用[J]. 中醫實用內科雜志, 2004, 24(10): 601.

[3] 黃鶴, 田昭濤. 無創心功能監測在危重病患者診治中的應用[J]. 實用醫藥雜志, 2012, 29(3): 219.

[4] 劉瓊, 黃紀堅. 無創心輸出量監測的進展與評價[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2003, 2(6): 379.

[5] Van De Water J M, Miller T W, Vogel R l, et al. Impedance cardiography: the next vital sigh technology[J]. Chest, 2003, 123(1): 2028.

[6] 陳樸, 章云濤, 方強. 電阻抗無創心輸出量監測在危重病監護中的應用[J]. 浙江預防醫學, 2004, 16(7): 68.

[7] 沈洪. 第54例—急危重癥中無創血流動力學監護的臨床應用[J]. 中國危重病急救醫學, 2003, 15(3): 190.

[8] Peacoak W F, Summers R F, Vogel J, et al. Impact of impedance cardiogtaphy on diagnosis and therapy of emergent dyspnea: the ED-IMPACT trial[J]. Acad Emerg Med, 2006, 13(4): 365.