Cage與植骨聯合椎弓根螺釘內固定治療腰椎滑脫的遠期療效比較

王曉林

(四川省達州市中心醫院，四川 達州，635000)

腰椎滑脫癥屬于脊柱外科的多發病、常見病，該病早在18世紀后期由比利時的產科醫生最先報道，并于19世紀中葉提出了脊柱滑脫的概念[1]。該病患者中，保守治療無效患者相對較多，需進一步手術治療。該病手術治療的目的主要為解除神經壓迫，重建腰椎局部的解剖結構，從而緩解癥狀體征，使局部椎體獲得長久的穩定固定[2-3]。但穩定的前提即為可靠的內固定。本研究探討Cage、植骨與椎弓根螺釘內固定在腰椎滑脫中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院脊柱外科2008年4月—2012年6月收治的腰椎滑脫癥患者94例，其中男38例，女56例，年齡33～69歲，平均年齡(51.2±17.9)歲；病程1～19年，平均病程(6.7±8.9)年。根據Wiltse分型標準，其中峽部裂型38例，退變性33例，創傷型13例，發育不良型7例，病理性3例。根據Meyerding病情分度標準[4]，Ⅰ度32例，Ⅱ度35例，Ⅲ度21例，Ⅳ度6例。所有患者均表現為不同程度的腰痛及腰部活動功能障礙，其中23例患者合并間歇性跛行。所有患者均經相應影像學檢查證實為腰椎滑脫癥。上述患者除外冠心病、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病，除外嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙性疾病，精神、神志清楚，能夠良好配合治療。將上述94例患者根據入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組47例。2組患者在性別、年齡、病程、腰椎滑脫類型、滑脫程度等方面比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：本組患者均給予Cage與椎弓根螺釘內固定治療。具體方法：全身麻醉或硬膜外麻醉下實施手術。患者俯臥，拱形架墊高胸腹部，于滑脫腰椎棘突為中心行腰部后位正中切口，充分顯露滑脫椎體上下節段的椎板、棘突及雙側小關節。椎弓根螺釘由上關節突外緣縱切線與橫突中軸線的交點處與椎體終板平行病向內側傾斜25°進釘?；撟刁w與下位椎體椎弓根采用4枚椎弓根螺釘進行固定。之后于C型臂X線機透視證實螺釘位置，并將癥狀明顯一側的椎體半椎板及小關節突切除，必要者將椎板完全切除，并將切除的椎板留作植骨。硬膜囊、神經根、側隱窩顯露之后，將椎間盤及椎體后緣的骨贅切除，對神經根進行充分減壓及松解。將欲行植骨融合椎間隙上方及下方的神經根，并將該間隙撐開，神經拉鉤向內將硬膜囊及下方神經根牽開，向外牽開上方神經根，將椎間隙充分顯露，上下軟骨終板充分刮除。使用螺釘系統提拉復位撐開之后，將預置入的Cage暫時取出，將部分碎骨片填塞于椎間隙前部，將塞滿碎骨屑的Cage以與矢狀面成45°角并與椎間隙平面平行斜行擰入椎間隙，使之通過椎間隙中線，并將尾端凹入椎間隙內約3 mm，將Cage側縱桿裝入，調整加壓使Cage緊密嵌合于上下骨性終板之間，C型臂證實復位滿意后，結束手術，創面止血、沖洗、生物蛋白膠噴灑，并置管引流。

1.2.2 觀察組：給予后路椎間植骨聯合椎弓根螺釘內固定治療。本組手術方法與對照組大致相同，但不使用Cage，而在后路椎弓根螺釘固定后于髂后上嵴處鑿取全板髂骨塊，修整后嵌入椎間隙，調整內固定器，加壓使之緊密嵌合，之后結束手術。

1.3 術后治療

2組患者術后均給予廣譜抗生素靜脈滴注3～5 d，術后36～48 h引流管無血性液體流出時拔除引流管。術后第3天起開始支腿抬高動作練習，出院后臥床1個月，之后可在腰圍的保護下開始下床活動，期間堅持適當的腰背肌肉力量鍛煉，避免彎腰及腰部旋轉動作3個月。

1.4 隨訪與觀察指標

詳細記錄所有患者手術時間、術中出血量，并進行密切隨訪，術后隨訪時間為1～6年，平均(3.6±2.3)年。對所有患者術前、術后進行JOA評分，并根據Hirabayasi′s法統計恢復率[5]: 恢復率=(術后1年JOA評分-術前JOA評分)/29-術前JOA評分×100%。另根據術前及術后隨訪過程中X線片了解滑脫率、椎間隙高度及術后1年椎間隙高度丟失、植骨融合(根據Suk法進行判斷)等情況，復位率=(術前滑脫率-術后滑脫率)/術前滑脫率×100%，復位丟失率-隨訪1年時滑脫率-術后滑脫率。另外統計2組患者切口感染、腦脊液瘺、神經損傷、假關節形成、復發等術后并發癥發生率情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 手術情況比較

經上述治療，觀察組手術時間顯著短于對照組(P<0.01)，術中出血量顯著少于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者手術情況比較

2.2 2組患者手術前后JOA評分及恢復率比較

2組患者術前JOA評分比較無顯著差異(P>0.05); 經上述治療，均顯著增高(P<0.01)，且觀察組術后JOA評分顯著高于對照組(P<0.01)，同時觀察組術后恢復率顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者手術前后JOA評分及恢復率比較

2.3 術后及隨訪中X線表現比較

經上述治療，2組患者術后復位率、椎間隙高度、術后1年椎間隙高度丟失比較均無顯著差異(P>0.05)，而觀察組術后植骨融合率則顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者術后及隨訪中X線表現比較[n(%)]

2.4 并發癥情況

觀察組術后髂骨取骨處疼痛2例，硬膜撕裂1例，神經損傷1例，并發癥發生率為8.5%(4/47)；對照組術后發生切口感染1例，硬膜撕裂4例，神經損傷3例，植骨不融合9例，并發癥發生率為36.2%(17/47)，觀察組手術并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.01)。

3 討 論

腰椎滑脫指的是腰椎椎體的上關節突、椎弓根、橫突、椎體等所構成的椎弓上部及其下部的下關節突、椎板、棘突或椎板之間的骨性連接缺失，從而造成椎體上部位置向前滑動導致的下腰部疼痛、腰椎生理前突程度增加、滑脫椎體棘突或骶骨后突程度加重所致的一種脊柱疾病。由于腰椎的特殊生理位置及其活動的復雜性，加上所承受的較重的負荷，可造成臨床腰椎退行性病變發生率明顯高于其他椎體。腰椎滑脫即為導致下腰痛及腰部活動受限、功能障礙的常見原因[6-7]。關于該病的治療，保守治療效果難以令人滿意，目前主要依賴手術。手術治療的關鍵即為椎體的融合以重建局部椎體解剖結構以及神經根壓迫的松解，從而有效改善臨床癥狀、體征，獲得較為長久的局部椎體穩定性[8]。關于該病的手術方法較多，但手術后所獲得的椎體穩定性卻不盡相同。植骨融合術式相對較多，而椎板間植骨因對神經組織的減壓不利，故目前相對較為少用，而后路橫突間植骨聯合椎弓根螺釘內固定獲得了符合椎體生理要求的椎間融合，同時橫突間植骨與前路橫突間植骨相比，手術創傷相對較小，并發癥發生率相對較低，目前已成為較為經典的術式[9-10]。而Cage融合術中，置入的Cage能夠即刻對穩定滑脫椎體，將椎間隙撐開，維持正常的椎間隙高度，使得椎管容積充足，神經通道通暢，同時也為椎體間植骨提供了良好環境，但Cage的植入因屬于界面固定，本身并沒有融合作用，故存在骨與融合器之間的微動情況，可造成局部纖維組織的形成，不利于植骨的長入，且植骨量較少，不利于融合[11-12]。為了探討Cage聯合椎弓根螺釘內固定與植骨聯合椎弓根螺釘內固定的臨床效果，作者分別采用上述兩種方法對47例腰椎滑脫患者進行了治療，并進行了對比分析。結果顯示，觀察組手術時間顯著短于對照組(P<0.01)，術中出血量顯著少于對照組(P<0.01)。2組患者術前JOA評分比較無顯著差異(P>0.05)，經上述治療，均顯著增高(P<0.01)，且觀察組術后JOA評分顯著高于對照組(P<0.01)，同時觀察組術后恢復率顯著高于對照組(P<0.01)。2組患者術后復位率、椎間隙高度、術后1年椎間隙高度丟失比較均無顯著差異(P>0.05)，而觀察組術后植骨融合率則顯著高于對照組(P<0.01)。同時觀察組手術并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.01)。上述結果充分說明，植骨聯合椎弓根螺釘內固定術操作相對較為簡便，用時較少，同時因無需置入Cage，創傷較小，出血量也就相對較少；但卻能夠獲得較高的術后JOA評分及術后恢復率。兩種方法雖然在術后復位率、椎間隙高度、術后1年椎間隙高度丟失方面無明顯差異，但植骨聯合椎弓根螺釘內固定術因無需Cage置入，僅為植入自體骨，故可獲得良好的術后融合率。

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