股深動脈重建治療下肢動脈硬化閉塞癥患者下肢缺血的療效

馬波民

(山東省菏澤市立醫院 心血管外科，山東 菏澤，274000)

下肢動脈硬化閉塞癥(LEAOD)是指由動脈內粥樣硬化斑塊形成而導致的下肢動脈阻塞或狹窄，LEAOD常見于髂動脈、股淺動脈、小腿動脈等部位，隨著中國人群中動脈硬化病例數量的不斷增加，LEAOD的發病率也呈現逐年增高的趨勢[1]。經過幾十年來臨床醫生的不懈努力，LEAOD的治療技術和治療效果不斷取得進步，治療方法從最初的內膜剝脫術、人工血管或自體大隱靜脈旁路開放式手術為主發展到今天以血管腔內修復為主[2]。介入治療方法已逐步取代了傳統的外科手術治療方法而成為LEAOD的主要治療方法，隨著藥物支架和長球囊等新型腔內修復技術的廣泛應用，患者的預后情況和顯著得到改善，內膜下成形術等多種新技術和器械的應用也使長段閉塞性病變的開通率得到了明顯的提高[3]。然而，當股-腘動脈發生腔內閉塞或者大范圍狹窄時，此時一般很難尋找適當的流出道，使人工血管旁路手術或股-腘動脈腔內治療都難以開展。由于股深動脈具有獨特的生理功能和解剖結構，一般不會出現粥樣硬化病灶或病灶累及范圍較小，此時行股深動脈血流重建對LEAOD進行治療是比較適當的。本研究針對股深動脈重建治療LEAOD患者下肢缺血的臨床療效進行了觀察和分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2011年12月本院收治的Fontaine Ⅲ、Ⅳ期LEAOD患者45例(45條患肢)，其中男34例，女11例，年齡66～83歲，平均年齡為(74.8±5.1)歲；病程4～7年。納入的患者均經動脈造影術檢查確診，檢查結果為有粥樣硬化發生于患肢髂-股總動脈，股淺動脈以下的主干動脈均發生閉塞，股深動脈有分支經交通動脈與腘動脈、膝部、膝下的肌肉分支發生吻合，可見細小側支循環形成。納入患者的臨床表現為出現了嚴重的跛行，患肢皮膚蒼白、觸感皮溫較低，肌肉營養不良，有靜息痛。在納入患者中，合并糖尿病者31例，合并高血壓者40例，合并冠心病27例，合并心房纖顫和心功能不全者18例，合并陳舊性腦梗死者11例，合并肢體潰瘍和壞疽者19例。

1.2 手術方法

對于患側髂動脈、股淺動脈閉塞而健側髂動脈、股總動脈保持通暢的患者，行健側股總動脈-患側股深動脈轉流術，如同時伴有股深動脈起始段狹窄則可同時行股深動脈成形術，此類患者共有10例；對于雙側髂動脈、股淺動脈閉塞、年齡較高并合并有慢性基礎疾病、對開腹手術難以耐受的患者，行腋動脈-股深動脈轉流術，選擇股深動脈為遠端流出道，此類患者共有3例；對于患側有股總動脈、股淺動脈廣泛性閉塞而髂總、髂外動脈仍保持通暢的患者，行髂總、髂外動脈人工血管轉流術，如同時伴有股深動脈起始段狹窄則同時行股深動脈成形術，此類患者共有14例；對于髂動脈出現嚴重狹窄且年齡較高、合并有嚴重的慢性基礎疾病、對傳統手術難以耐受并伴有嚴重的股淺動脈全程狹窄或閉塞的患者，行髂動脈球囊擴張+支架植入術，如同時伴有股深動脈狹窄或者閉塞則同時行股深動脈成形術，此類患者共有6例；對于總動脈及股深動脈病變范圍小于5 cm的患者行動脈內膜剝脫術，此類患者共有12例。對于患肢出現潰瘍、壞疽的患者，在行上述手術前均給予常規抗生素進行抗感染治療，上述病例均給予低分子肝素鈣進行抗凝治療(用量為每隔12 h皮下注射4 100 IU，療程為5～7 d)，同時長期給予阿司匹林腸溶片口服(1次/d，100 mg/次)進行抗血栓治療。

1.3 觀察指標

對納入患者的治療效果進行評價和觀察，主要指標包括: ① 療效：以典型臨床癥狀顯著改善、皮溫顯著升高、靜息痛消失為顯效；以典型癥狀和靜息痛癥狀有所減輕為有效；以癥狀無改善、最終發展為截肢為無效，以療效為“顯效”和“有效”視為臨床有效; ② 對患者治療前及治療后半年患者的踝/肱指數(ABI)和間歇性跛行距離進行比較; ③ 對合并有肢體潰瘍和壞疽患者的改善情況進行觀察; ④ 對患者進行為期2年的隨訪觀察，對患者術后血管通暢率進行觀察。

2 結 果

2.1 本組患者的治療效果

經過治療，本組患者收到了顯著的療效，臨床有效率為95.6%，合并有潰瘍和壞疽的患者中有超過70%的病例創面在5周內愈合。隨訪期至2013年12月，接受治療的患者在隨訪期的血管通暢率均超過90%，見表1。

表1 本組患者的治療效果

2.2 本組患者治療前后ABI和間歇性跛行距離的比較

本組患者治療半年后的ABI和間歇性跛行距離均較治療前顯著提高(P<0.05)，見表2。

表2 本組患者治療前后ABI和間歇性跛行距離的比較

3 討 論

下肢動脈疾病是指由動脈結構或(和)功能異常而引發的疾病，主要包括動脈硬化、血管炎癥、再狹窄和動脈瘤等多種類型，其中動脈硬化是最為常見的下肢動脈病。患肢缺血癥狀是下肢動脈疾病的典型癥狀，其癥狀與缺血發生時程的長短有關，急性起病者一般會出現疼痛、感覺異常、麻痹、無脈、蒼白等狀態，而LEAOD等慢性下肢動脈疾病則會出現患肢皮溫皮色改變、間歇性跛行、靜息痛、潰瘍、壞疽等表現[4]。LEAOD主要發生于老年男性人群，近年來其發病率出現了顯著升高的趨勢，有關研究[5-6]結果顯示，在60歲以上的老年人群中LEAOD發病率可達8%～18%，男性患者比例顯著高于女性患者。如果重癥LEAOD患者得不到及時的治療，可能會導致患者殘疾甚至是截肢，對患者的身心健康構成了嚴重的威脅[7]。隨著介入治療技術的不斷進步，傳統的外科手術治療方法已被介入治療方法所取代，介入治療方法已成為治療LEAOD的主要方法，很多醫學研究成果和大量臨床實踐都已證明介入治療是治療LEAOD的安全、有效的方法，可有效改善患者下肢的血供情況，降低腦梗死發生率、截肢率及病死率，但高齡、術前較高的hs-CRP水平、高血壓、高血糖等因素均可對介入治療的效果產生不良影響并提高術后發生再狹窄的危險性[8-9]，因此應對高齡、術前合并有基礎疾病和TASC分級較高的患者進行綜合評估，以降低術后并發癥的發病率和截肢率[10-12]。

分期為FontaineⅢ、Ⅳ期的LEAOD患者一般為下肢動脈的多節段閉塞或者狹窄，很難采用傳統的旁路手術進行治療[13]。如對該類患者給予分期旁路手術或者多旁路手術，會使手術時間和創傷面積大幅度增加，特別是進行與髂動脈、主動脈有關的旁路手術，會使患者術后病死率及發生并發癥的風險明顯上升[14]。股深動脈是股總動脈最大的分支血管，當股淺動脈發生狹窄或者閉塞時，股深動脈可發生代償性擴張，由于股深動脈很少發生閉塞，且能夠通過肌肉內側支血管形成與腘動脈和股淺動脈的大量側支循環，其交通支可滿足對足部及腿部下段的供血要求，因此可作為下肢血管重建的部位，當LEAOD患者出現腹主-髂-股動脈硬化并閉塞時，僅進行血管腔內血管成形手術和動脈內膜剝脫手術是不能收到顯著療效的，一般可采用腹主-髂-股動脈旁路轉流術進行治療，但是當這一動脈區域發生廣泛閉塞時而不具備適當的流出道時，則可選擇股深動脈為流出道[15]。此外，股深動脈還可以同時充當流入道和流出道，這種方法是以跳躍式轉流的方式來重建下肢血流供應。由于股深動脈重建手術具有創傷小、安全性高、手術時間短、遠期通暢率高和手術成功率高、適合年老體弱患者的優點，已成為近年來廣受臨床醫生關注的治療方案。在行股深動脈重建手術之前，必須對股深動脈進行嚴格的影像學檢查，根據患者的動脈閉塞情況對術式進行合理選擇[16]。本研究顯示，經過治療，本組患者收到了顯著的療效，臨床有效率為95.6%，合并有潰瘍和壞疽的患者中有超過70%的病例創面在5周內愈合，接受治療的患者在隨訪期的血管通暢率均超過90%，本組患者治療半年后的ABI和間歇性跛行距離均較治療前顯著提高(P<0.05)，說明股深動脈重建手術可有效改善LEAOD患者的皮溫降低、靜息痛、間歇性跛行等下肢缺血癥狀，有效降低患者的截肢風險，并可使患者獲得較高的遠期血管通暢率。

綜上所述，股深動脈重建手術治療Fontaine Ⅲ、Ⅳ期LEAOD患者下股缺血的療效顯著，可明顯改善患者的典型臨床癥狀、降低合并并發癥的風險，并可獲得較高的遠期血管通暢率。

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