不同分型方法對急性腦梗死病因及臨床特點的影響

姜剩勇，譚興春

(1.重慶三峽中心醫院百安分院 內科，重慶 404000; 2.重慶市開縣人民醫院，重慶，405400)

隨著中國老齡化社會的不斷發展，腦梗死是嚴重危害人們身心健康的腦血管疾病之一[1]。據流行病學研究[2-3]顯示，中國腦卒中罹患率達到120～180人/每10萬人，尤其是腦梗死患者占據65%。深入研究腦梗死的病因對疾病的防治至關重要。長期以來，腦梗死的分型和患者的危險分層、臨床決策、疾病預后與再發等方面具有重要的臨床和研究價值[4]。其中運用最為典型的是1993年公布的TOAST分型標準。但是研究[5]顯示TAOST分型標準對大動脈粥樣硬化診斷過于苛求，而對小動脈閉塞診斷又過于寬泛。該標準對多種機制形成的腦梗死，不考慮臨床表現與檢查之間的差異，一律歸到不明原因的卒中。因此，國內外不少研究者對TOAST進行改良和修正。2011年中國研究者制定出包括病因和發病機制的卒中病因分型，即CISS分型。研究[6]顯示，CISS分型標準可信度較高，Kappa值達到0.71。但兩種分型標準對急性腦梗死病因還有待于進一步研究。另外，腦梗死有眾多危險因素，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病等。這些危險因素在分型標準中分布情況也是亟待解決的課題。本研究對同一組急性腦梗死患者采用不同的病因分型標準，并進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年10月—2012年12月收治的急性腦梗死患者200例，其中男125例，女75例，年齡49～71歲，平均(57.8±5.7)歲。所有患者均經過頭顱CT和MRI的確診，而且都進行了心臟超聲和椎動脈、鎖骨下動脈的彩超檢測。診斷依據采用全國第四屆腦血管病會議制定的標準。納入標準：患者腦梗死發生在2周以內；既往沒有腦卒中病史，或者有短暫腦缺血發作史。排除標準：非缺血性的其他腦血管病；其他系統疾病導致肢體運動和感覺障礙；不能配合檢查的患者。

1.2 研究方法

采用前瞻性研究策略，記錄每一位合格患者的臨床資料，包括一般情況、發病史、既往史、各種實驗室檢查結果等。同時采用NIHSS評分評價患者在入院時和治療后10 d的分值。危險因素的界定均選用最新的診斷標準。2010版中國高血壓防治指南[7]。關于糖尿病的新診斷標準與分型[8]。血脂異常按照國內在2007 年頒布的《中國成人血脂異常防治指南》[9]。吸煙史按照半年以上，吸煙超過10支/d。飲酒史按照半年以上，每周飲酒超過200 g。腦梗死病因分型標準按照CISS，分為大動脈粥樣硬化性(LAA)、心源性卒中(CS)、穿支動脈疾病(PAD)、其他病因(OE)及不明原因(UE)五類。TO AST分型將腦梗死患者分為5型：大動脈粥樣硬化性(LAA)、心源性栓塞(CE)、小動脈閉塞型(SAA)、其他病因(SOE)和病因不明(SUE)。

1.3 觀察指標

比較兩種分型標準在同一組急性腦梗死患者的差異。分析吸煙史、飲酒史、高血壓病、 糖尿病等常見危險因素在其中的分布情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.00軟件進行分析，兩組計數資料用百分率表示，計量資料采用均數±標準差表示，兩種分型標準各亞型比較采用卡方檢驗。病因分型一致性計算Kappa值衡量。多組數據比較采用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同分型標準的各亞型比較

不同分型標準的各亞型比較，主要差異表現在LAA、SUE/UE兩種亞型。LLA指大動脈粥樣硬化性。CE/CS指心源性栓塞。SAA指小動脈閉塞。PAD指穿支動脈疾病。SOE/OE指其他病因。SUE/UE指病因不明。見表1。

表1 不同分型標準的各亞型比較

2.2 不同分型標準差異性和一致性分析

不同分型標準對大動脈粥樣硬化、小動脈性及不明原因性腦梗死診斷一致性為中等，其中以不明原因性卒中的診斷一致性較差。CISS分型顯著增加了大動脈粥樣硬化性病因的診斷比例。見表2。

表2 不同分型標準差異性和一致性分析

2.3 基于CISS分型的危險因素分布情況

高血壓病、心臟病、脂代謝紊亂、糖尿病及高同型半胱氨酸5種危險因素不同分型標準中存在差異。見表3。

表3 基于CISS分型的危險因素分布情況

3 討 論

腦梗死疾病不僅是常見的致殘性、致死性的疾病之一，而且也是多種病因相互影響的復雜病種。針對不同病因，采取的干預措施也不盡相同[10]。近年來，腦卒中的防治指南提出根據不同病因分型診斷，選擇科學合理的個體化治療方案對腦卒中的康復非常重要。例如在恰當的時間窗上，采用合適溶栓治療，最大限度地保護缺血半暗帶，從而恢復患者的神經功能[11-12]。因此，腦梗死的病因分型是今后治療腦卒中策略的重要基礎[13]。TOAST 分型標準最大優點是簡單易懂。它的分型依據來自臨床表現、顱腦病灶的影像學表現，還有心血管系統和凝血功能的輔助檢查。以往研究采用的TOAST標準間接明了，本研究顯示SAA亞型比例最高，其次為SUE亞型，然后是LAA亞型，這與同類研究結果相一致。采用CISS標準，LAA亞型比例最高，其次SAA亞型，然后是SUE亞型。可以看出，這對于大動脈粥樣硬化的防治具有重要分型意義[14-15]。而且穿支動脈疾病也是可以顯著分出的類型。所占的比例較高，說明這一類亞型也是占據主要位置的病因。早期研究很少將穿支動脈粥樣改變列入腦梗死的病因分類。傳統的診斷標準在病灶的梗死直徑和腔隙性梗死的臨床表現都沒有明確要求。一般在排除其他病因可能的情況下，相關載體動 脈沒有動脈粥樣硬化病變及任何程度的狹窄， 則考慮為穿支動脈開口處動脈粥樣硬化病變所致。因此，加強研究穿支動脈疾病對診斷和治療急性腦梗死具有重要的臨床意義[16-18]。本研究認為，這些類型的患者，如果采用抗動脈粥樣硬化的干預措施很可能有效。但是從衛生經濟學角度看，穿支動脈疾病的確切診斷需要頭顱磁共振、磁共振血管造影、CT血管造影技術等，這些輔助檢查費用較為昂貴，醫院的醫療配置也要求較高。這就造成大部分基層醫院和不少二級醫院這種腦梗死類型的漏診。從發病部位看，顱內動脈粥樣硬化多見，能達到42%左右。顱外動脈粥樣硬化比例較低，動脈-動脈栓塞是最多見的病機；其次為載體動脈阻塞-穿支動脈。位于內膜下的出血病灶以及夾層、載體斑塊痙攣都可以阻塞動脈，或者減慢前向的血流。潰瘍斑塊會刺激血小板的凝聚功能，形成白色血栓，甚至繼發紅色血栓[19-20]。這些類型患者需要加強降脂、穩定斑塊及短期內雙重抗血小板聚集治療。CISS分型是改良的更為尊重臨床實際的一種腦梗死分型標準。而且在具體分型中充分考慮不穩定斑塊導致動脈-動脈栓塞的情況，將主動脈弓粥樣硬化歸屬到大動脈粥樣硬化中。對小動脈的診斷，CISS分型有自身的評判依據。而且充分重視近端相應供血動脈主干支粥樣硬化病變對病灶的影響[21-22]。CISS分型明確提出了穿支動脈疾病這個重要的概念。它主要是指穿支動脈供血區急性孤立梗死灶。屬于粥樣硬化，或者小動脈自身透明脂質變性導致。從兩種分型標準的差異上看，有21例應用CISS分型的患者被歸入其他亞型中，而且顯著增加了LAA的比例，也減少了不明原因卒中的診斷比例。分析具體原因：兩種分型方法對大動脈粥樣硬化病變的界定標準存在差異。TOAST標準過于苛刻，既限定了梗死的范圍和大小，還必須有顱內外動脈硬化狹窄超過一半的證據。該標準在一定程度上漏診了病灶血管狹窄不足一半，但很可能存在不穩定斑塊導致栓塞的患者。另外CISS分型更為明確地提出穿支動脈疾病這一分型，對小動脈病變的診斷標準也很明確，這樣也就減少了不明原因卒中的比例。因此，CISS減少不明原因卒中的比例對知道腦卒中的治療有重要的臨床意義。高血壓病、心臟病、脂代謝紊亂、糖尿病及高同型半胱氨酸5種危險因素不同分型標準中存在差異，這說明這些危險因素對分型的指向具有重要的影響。因此，在預防工作中，加強這些危險因素的監控具有重要意義[23]。

綜上所述，CISS分型標準對急性腦梗死的防治意義更為重要，更為符合腦梗死粥樣硬化的病例變化，顯著減少了不明原因的卒中比例。其中最常見的是大動脈粥樣硬化性腦梗死，其次為穿支動脈疾病。因此，CISS分型標準能更為有效提高急性腦梗死的診斷與治療。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社，2008:830.

[2]中華醫學神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43(2): 154.

[3]吳麗娥，劉鳴，張月輝，等.缺血性腦卒中TOAST病因分型和預后[J].中華神經科雜志，2004，37(4): 292.

[4]李曉蕾，李著晶，李軼，等.缺血性卒中A-S-C-分型、TOAST分型及CISS分型的信度檢驗[J].中國卒中雜志,2011，6(5):359.

[5]Weili Zhang，Kai Sun，Jinxing Chen，et al.High plasma homocysteinelevels contribute to the risk of stroke recurrence and all-cause mortality in a large prospective stroke population [J].Clinical Science，2009，118(3):187.

[6]Eikelboom JW，Hankey GJ，Anand S S，et al.Association between high homocyst(e)ine and ischemic stroke due to large- and small-artery disease but not other etiologic subtypes of ischemic stroke [J].Stroke，2000，31(5):23.

[7]中國高血壓防治指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南(實用本)[J].高血壓雜志，2004，32(12): 483.

[8]中華醫學會糖尿病學會.關于糖尿病的新診斷標準與分型[J].中國糖尿病雜志，2000，8(1): 5.

[9]中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(5): 390.

[10]龍年興，劉暉，石志革，等.不同TOAST分型急性腦梗死患者危險因素分析[J].神經疾病與精神衛生，2009，9(4): 342.

[11]Ma Y，Zhao X，Zhang W，et al.Homocysteine and ischemic stroke subtype: a relationship study in Chinese patients [J].Neurol Res，2010，32(6): 636.

[12]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6): 37.

[13]GregoW，Louts R，J.Donald，et al.Tanstent Ischemic Attack Proposal for A New Definition [J].N Engl J Med，2002，347(21): 1713.

[14]Tsong-Hai Lee，Wen-Chuin Hsu，Chi-Jen Chen，et al.Etiologic Study of Young Ischemic StrokeinTaiwan [J].Stroke，2002，33(8): 1950.

[15]李瑞霞，張艷林，曹勇軍.高纖維蛋白原血癥[J].中國卒中雜志，2009，4(8): 665.

[16]張雷，鄭正濤，李靜.腦梗死急性期血清C反應蛋白水平與TOAST分型關系的研究[J].中國實用醫藥，2011，6(3): 37.

[17]馮駿，肖新莉，劉哲，等.急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊穩定性與單核細胞趨化因子4、膜聯蛋白A1水平的關系[J].第三軍醫大學學報，2011，33(18): 1939.

[18]李雪姣，李新強，李新娟，等.牛磺酸對彌漫性腦損傷大鼠腦皮層基質金屬蛋白酶3表達的影響[J].新鄉醫學院學報，2010，27(2): 123.

[19]李通，田紅英，鄧艷，等.鹽酸法舒地爾對腦梗死患者的療效及對血清中IL-1β、TNF-α和RHO激酶影響的觀察[J].海南醫學院學報，2011，17(8): 1040.

[20]許曉輝，許予明，談頌，等.缺血性卒中改良的TOAST分型與OCSP分型關系的研究[J].中國實用內科雜志，2008，28(7): 538.

[21]但慧桃.交替使用高滲鹽水和甘露醇治療缺血性腦梗死的療效觀察[J].海南醫學院學報，2011，17(1): 82.

[22]何正初，梅徽.急性腦梗死患者血清超敏C反應蛋白檢測的臨床意義[J].第三軍醫大學學報，2009，31(20): 2035.

[23]Okumura K，Owyhee Y，Maehara A，et al.Effects of blood pressure levels oncase fatality after acute stroke [J].J Hypertens，2005，23(6): 1217.