腋下小切口與傳統后外側切口肺癌根治術的臨床比較

劉 濤

(山東省東營市廣饒縣人民醫院 普胸外科，山東 東營，257300)

肺癌是全球范圍內危害人類健康和生命的疾病之一，其中80%～85%的原發性支氣管肺癌屬非小細胞肺癌(NSCLC)，NSCLC的治療以外科治療為首選。目前隨著微創技術的發展，腋下小切口肺癌根治術逐漸取代傳統的外側切口肺癌根治術，并在臨床廣泛推廣應用。本研究通過分析腋下小切口與傳統后外側切口肺癌根治術的臨床效果，旨在探討腋下小切口肺癌根治術的有效性及可行性，現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年3月—2013年5月收治的NSCLC 患者123例，將患者根據個人意愿分為觀察組(腋下小切口肺癌根治術)65例和對照組(行傳統后外側切口肺癌根治術)58例。所有患者均經纖維支氣管鏡活檢、痰細胞學檢查或術后病理活檢確診，確定無骨、腦、肝臟轉移及遠處淋巴結轉移，術前均未接受任何治療，且能耐受全麻及肺葉切除術者，并按照國際抗癌協會(UICC)肺癌分期標準分期。2組患者的性別、年齡、病理類型、臨床分期及肺功能等方面的臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 方法

所有患者均采用雙腔氣管插管全麻，取健側臥位，固定患側上肢。觀察組行腋下小切口肺癌根治術，即沿患者腋下第3或第4肋間開一個10～13 cm橫切口，將患者皮膚及皮下組織切開后，分離背闊肌，沿前鋸肌肌纖維走向分開鋸肌，再沿下一肋骨上緣切開肋間肌，不必切斷肋骨，用開胸器撐開肋間后，行常規病變肺葉切除術，絲線結扎、合攏切口，縫合鋸肌、皮下組織、皮膚等，并常規放置引流管、引流條；對照組行傳統后外側切口肺癌根治術，沿鎖骨中線至肩胛線第5或6肋間切口，切斷肋骨。2組均常規行病變肺葉切除術和肺門縱隔淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量及術后下床時間、住院時間及VAS疼痛評分和術后2個月的肺功能。比較2組患者并發癥的發生情況和術后半年的預后情況。疼痛程度采用VAS評分于術后第3天進行調查，最高10分，分值越高，疼痛越明顯[1]。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者術中一般情況比較

觀察組手術切口長度及術中出血量明顯少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，但2組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中一般情況比較

2.2 2組患者術后一般情況比較

觀察組術后下床時間、住院時間及VAS評分均明顯少于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組術后2個月的肺功能情況明顯優于對照組(P<0.05)，見表3 。

表3 2組患者術后一般情況比較

2.3 2組患者術后并發癥發生情況

觀察組術后2例肺部感染，2例切口感染，1例肩關節活動障礙；對照組3例肺部感染，2例切口感染，2例肺不張，2例肩關節活動障礙。觀察組術后并發癥的發生率(7.69%)明顯低于對照組(15.51%)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術后半年預后情況

2組患者術后半年復發、轉移及死亡的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術后半年預后情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來，隨著中國經濟社會的發展和環境污染的加重，肺癌發病率和死亡率逐年增長，其中80%的患者患有NSCLC[2]。目前NSCL是中國增長最快的惡性腫瘤之一，已位于惡性腫瘤的第3位，特別在北京、上海等大城市，肺癌的發病率已居首位[3]。目前，NSCL治療首選手術治療，手術治療也主要適用于I期、II期和部分IIIa期。由于肺癌早期缺乏特異的臨床表現及受到醫療條件等客觀因素的影響，臨床上肺癌在確診時往往多為晚期，往往錯過了最佳的手術治療期。盡管如此，手術治療仍然是可切除的肺癌患者最有效的手段及首選的治療方式，其5年生存率明顯高于其他治療手段[4]。需要明確的是，雖然手術治療能切除原發病灶及局部腫大的淋巴結，但是外科手術治療后主要的問題是局部復發和遠期轉轉移，因此，NSCL術后局部適形化放療和全身化療必不可少，對于改善患者術后生活治療和遠期預后具有不可替代的作用。長期以來，肺癌根治手術的手術入路多采取胸部后外側切入的標準切口[5]。其主要有優點在于其手術視野好，降低手術難度，利于徹底切除原發病灶，方便解剖縱隔以利縱隔淋巴結清掃，但是該術式手術切口長(約25～30 cm)，需要切斷肋骨、背闊肌和前鋸肌，創傷大，術后恢復慢，且往往對肩關節的功能造成不同程度的影響，常常導致凍結肩的發生[6]。另一方面傳統的外側切口入路術后疼痛明顯，患者往往應為疼痛不愿咳痰及呼吸機鍛煉，容易造成肺不張和肺部感染等并發癥的發生[7]。后外切口肺癌根治術需要進一步改善以避免上述方面的缺陷。隨著手術器械的發展和微創觀念的深入人心，腋下小切口開始被用于肺癌根治術，其能有效彌補后外切口肺癌根治術缺陷[8]。

觀察組手術切口長度、術中出血量、術后下床時間、住院時間及VAS評分均明顯少于對照組，觀察組術后2個月的肺功能情況明顯優于對照組。腋下切口小分離正常組織較少，操作簡單，因此手術時間及出血量明顯減少。再者，縮小手術切口，減少手術創傷也是外科臨床醫師孜孜追求的目標。腋下小切口對患者神經的損傷較小，肋間神經的損害局限在外周，對神經主干的創傷小，大部分肌肉被保留或未被完全斷離；肩胛骨周圍的肌群未被切斷等因素降低了腋下小切口肺癌根治術后患者的疼痛感。而患者術后疼痛輕，減少了患者患者的痛苦，有利于患者早期進行呼吸功能的鍛煉，患者術后下床時間及住院時間明顯縮短，促進術后恢復。

小切口肺癌根治術的并發癥的發生率明顯少于后外側切口組，同時2組患者術后半年的預后情況與對照組相似，表明小切口肺癌根治術能取得與外側切口相似近期根治效果，但由于作者的研究樣本量小，且隨訪的時間有限，因此，2種手術方式的遠期療效還有待于進一步觀察。雖然腋下小切口肺癌根治術具有諸多優點，但是并不是所有的肺癌患者均可采用腋下小切口的方式行肺癌根治術，以下幾種情況應避免采用腋下小切口[9]: ① 胸腔手術史者及胸膜炎的患者; ② 肺上溝癌及橫膈膜與胸后壁腫瘤; ③ 肺門血管處理有困難的患者; ④ 需要行肺血管成形術與支氣管成形術的患者; ⑤ 淋巴結嚴重粘連、縱膈氣管被侵犯時。李中紅等[10]報道因肺血管損傷和心包內處理血管而轉為后外側切口的病例， 并認為小切口肺癌根治術更適宜于年輕女性患者，且體形適中，既往無胸膜炎及胸腔手術史。另一方面腋下小切口由于切口下，導致術也暴露不充分，加大了手術難度，如果術中發生大出血，容易導致手術失敗，因此手術其對手術醫師的操作水平和臨床經驗具有較高要求。

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