不同手術方法治療陳舊性肩鎖關節脫位的療效及安全性

王繼峰

(山東省東營市第二人民醫院 骨科，山東 東營，257335)

陳舊性肩鎖關節脫位是肩部損傷中較常見的一種類型，文獻[1]報道其約占10%。肩鎖關節的主要作用是協同肩關節活動，陳舊性的脫位使得患者容易出現局部慢性疼痛不適、肩關節功能受限以及慢性關節炎的發生，對患者的日常生活和工作造成不良的影響[2]。目前，陳舊性肩鎖關節脫位的治療總原則主要有兩個方面，其一是有效的肩鎖關節固定，目前鎖骨鉤鋼板固定法已被臨床骨科醫生廣泛認同和應用，較多研究[3]均認為其效果優于傳統的克氏針、可吸收的螺釘等；其二是重建喙鎖韌帶，目前臨床上存在較多重建方法和材料，如自體材料(肌腱、闊筋膜)、人工生物材料(碳纖維韌帶、不可吸收縫線)等，具體臨床療效文獻報道不一。本研究探討不同手術方法治療陳舊性肩鎖關節的臨床療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月—2013年6月收治的陳舊性肩鎖關節脫位患者84例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組42例。研究組中男27例，女15例，平均年齡(32.7±11.5)歲；陳舊性肩鎖關節脫位位于左側29例，右側13例；參照Rockwood分型法，Ⅲ型39例，Ⅳ型3例；交通意外傷20例，高空意外墜傷16例，摔傷/跌傷4例，打架致傷2例；病程平均(18.5±12.7) d。對照組中男25例，女17例，平均年齡(34.3±12.6)歲；陳舊性肩鎖關節脫位位于左側28例，右側14例；參照Rockwood分型法，Ⅲ型38例，Ⅳ型2例；交通意外傷17例，高空意外墜傷14例，摔傷/跌傷5例，打架致傷4例；病程平均(20.1±11.3) d。納入標準: ① 經肩部X線檢查，并參照癥狀及體征確診為陳舊性肩鎖關節脫位者; ② 符合手術治療指證者。排除標準: ① 喙突部解剖異常或存在骨折者; ② 開放性損傷或已存在感染者; ③ 存在嚴重神經損害者。

1.2 治療方法

研究組患者應用鎖骨鉤鋼板固定聯合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法治療，患者取頭高足低手術體位，頸叢區域麻醉后在肩峰前上緣和鎖骨外側處做弧形切口，切口長約8.5 cm。避免損害頭部靜脈，以肩峰和鎖骨外側的三角肌分離骨膜為三角肌起點，進行斜方肌與三角肌的切分，暴露肩鎖關節的關節囊、肩峰及喙突，將關節內的血腫、碎片、軟骨盤等徹底清除干凈。肩鎖關節復位，并在靠近骨皮質的位置插入構鋼板的側構，避免肩峰下滑囊的損害；鎖骨上緊壓著鋼構板的其他位置，用松質骨螺釘和皮質骨螺釘分別固定肩鎖關節及其他部位。固定完畢后取長度在13～14 cm，寬度在1.3～1.5 cm大小的闊筋膜條，經對邊縫合處理后，以“V”重建喙鎖韌帶。對照組患者采用鎖骨鉤鋼板固定聯合不可吸收縫線重建喙鎖韌帶法治療，在肩鎖關節前上方做弧形切口，觀察喙鎖韌帶等情況并將關節內的血腫、碎片、軟骨盤等徹底清除干凈。采用鎖骨鉤鋼板固定后，采用3～5根不可吸收縫線編織成帶狀，分別從喙突和鎖骨處鉆孔，穿入編織帶，收緊并打結，完成喙鎖韌帶重建。

1.3 觀察指標

預后情況采用Lazzcano標準進行評分，優：肩部活動自如，無疼痛感，無自覺量；良：肩關節活動時稍有疼痛或者受限，自覺量相應減弱；差：關節活動疼痛，自覺力明顯降低，活動程度大大受限。優、良均視為有效。觀察術后的再脫位以及并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗/Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組患者預后有效率為73.8%，顯著高于對照組的51.1%，而預后差發生率為26.2%，顯著低于對照組的50.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

研究組的術后復發率為11.9%，顯著低于對照組的30.9%(P<0.05); 研究組的并發癥發生率為16.7%，顯著低于對照組的38.1%(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術后復發率及并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

鎖骨關節是由間鎖韌帶、三角肌與斜方肌的附著部位以及喙鎖韌帶(斜方韌帶、錐狀韌帶)來維持穩定性。肩鎖關節屬平面關節，可做各方向的微動運動。肩鎖關節脫位并非少見，在肩部損傷中占4%～6%，其發病原因主要為直接暴力引起的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶的損傷，嚴重時也可造成斜方肌與三角肌相交處的纖維結構的破壞，其次是因間接暴力引起的肩胛骨上移損傷累及肩鎖韌帶所致。目前，手術治療是陳舊性肩鎖關節脫位最有效的治療方法，其中以鎖關節復位固定以及喙鎖韌帶的修復為主要的治療方案[4]。鎖骨鉤鋼板固定法因其既可維持縱向的穩定性，又可保持肩鎖關節的微動狀態，對關節面無損傷等優點而廣泛應用于臨床[5]。文獻[6]報道其可避免傳統固定方法如克氏針、螺釘等牢固性不高、內固定物易滑脫、甚至斷裂的缺點。正常喙鎖韌帶由斜方韌帶、錐狀韌帶組成，其可對肩鎖關節的外展范圍起限制作用，進而有利于上肢的活動，因此喙鎖韌帶的重建是陳舊性肩鎖關節脫位治療的重點[7]。重建喙鎖韌帶的方法較多，如喙肩韌帶轉位法、肌腱、闊筋膜替代法、各種人工生物材料(碳纖維韌帶、不可吸收縫線)替代術等，哪種方法效果更佳，研究結論不盡一致[8]。闊筋膜重建法在臨床中具有很高的臨床應用價值。闊筋膜為股部的深筋膜，其范圍寬闊，致密堅厚，是韌性較好的組織，且取材來源于本身，能夠為受損組織提供新生的結締組織與滑膜營養液，極易與周圍組織發生黏合，能夠快速恢復營養供應，并且手術創傷小，大大減輕患者的經濟負擔，生物相容性較高，因此本實驗選用闊肌膜作為修復喙鎖韌帶的基本材料。而闊肌膜采用“V”型方式進行縫合，能夠保證肩鎖關節受到垂直和水平方向的穩定性，有利于關節功能的恢復。本研究分別采用鎖骨鉤鋼板固定聯合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法、鎖骨鉤鋼板固定聯合不可吸收縫線重建喙鎖韌帶法治療，其試驗結果顯示研究組患者預后優良率顯著高于對照組，表明鎖骨鉤鋼板固定聯合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法治療陳舊性肩鎖關節脫位臨床效果更佳，與許昌兵等[9]研究結論較相近。分析原因是喙鎖韌帶對于肩鎖關節的穩定性有著重要的作用，本次試驗采用“V”型闊筋膜條重建法是以喙突為起點，建立兩個分力點，然后在鎖骨干的兩個骨孔為合力點，相比與垂直編入編織袋法在垂直方向所承重的力更大，更加符合肩關節部位的生物力學的特點；另一方面，喙突在解剖結構上連接肱二頭肌短頭、喙肱肌等部位，這些部分肌肉組織能夠增大肩鎖固定位置的靜力作用，保持其上下水平位置的穩定性，以“V”型闊筋膜條進行縫合，增大垂直和上下水平位置的穩定性，有利于肩關節部位的功能的恢復。另外，本研究對兩種手術方法的術后再脫位以及并發癥的發生率進行了研究，結果發現鎖骨鉤鋼板固定聯合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法的再脫位以及總并發癥的發生率均較對照組明顯降低。劉海燕等[10]研究認為，應用不可吸收縫線等人工材料重建喙鎖韌帶法具有容易磨損的缺點，同時還有引起鎖骨、喙突骨折的風險，導致修復固定的部位無法長時間固定，承受較大的應力，而通過取用患者自身的闊筋膜來重建

喙鎖韌帶的方法可以維持肩鎖關節的長期穩定性，主要原因為通過闊筋膜使喙鎖韌帶與喙突之間形成紐帶，防止鎖骨的滑落，同時又可以為肩胛骨的外旋提供較大的轉角和空間，使得肩臂活動更加自如，另一個突出優點是鎖骨鉤鋼板固定聯合喙鎖韌帶闊筋膜條重建法的取材廣泛、牽張力好、韌性強等優點，臨床應用具有較好的效果。

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