鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理管理在急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的實(shí)用性分析

杜佩紅, 魏薇萍, 王飛燕, 朱曉燕

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院, 上海, 200233)

嚴(yán)重創(chuàng)傷具有發(fā)生率高、病情重、變化快以及不可預(yù)見(jiàn)性等特點(diǎn)，患者傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)死亡的第1個(gè)高峰期，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)第2個(gè)死亡高峰期，目前認(rèn)為第2個(gè)高峰期是急診創(chuàng)傷救護(hù)的黃金階段[1]。急診部門的急診工作需要在有效的救治時(shí)間窗內(nèi)完成對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的復(fù)雜的分診、搶救、監(jiān)護(hù)等工作，而如何在短時(shí)間內(nèi)快速完成病情判斷、基本生命體征支持和呼吸循環(huán)支持是搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵。鏈?zhǔn)搅鞒坦芾硎且环N以人為本、患者至上的護(hù)理管理模式，是指在第2個(gè)死亡高峰期通過(guò)優(yōu)化護(hù)理流程完成急救，以提高急診創(chuàng)傷患者的搶救成功率。有研究顯示，鏈?zhǔn)搅鞒坦芾碓诩痹\多發(fā)性創(chuàng)傷患者救護(hù)中的應(yīng)用能夠使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和有效的搶救[2]。本院自在急診護(hù)理管理中實(shí)施鏈?zhǔn)搅鞒坦芾硪詠?lái)，有效提高了搶救效率，降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年12月—2014年1月收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者傷前身體健康；損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)>25分。家屬均簽署知情同意書，排除來(lái)診時(shí)死亡、合并有惡性腫瘤及有其他器官嚴(yán)重疾病的患者。將該組患者按急診護(hù)理方法的不同，分為觀察組60例和對(duì)照組40例。觀察組中，男42例，女18例；年齡18～77歲，平均(40.2±16.3)歲；創(chuàng)傷類型：多發(fā)傷28例，顱腦損傷10例，胸部傷8例，腹部傷5例，骨盆傷4例，四肢傷5例；致傷原因：交通傷30例，墜落傷14例，銳器傷10例，其他6例; ISS(25.9±8.1)分。對(duì)照組中，男23例，女17例；年齡18～75歲，平均(39.5±18.2)歲；創(chuàng)傷類型：多發(fā)傷18例，顱腦損傷8例，胸部傷4例，腹部傷4例，骨盆傷3例，四肢傷3例；致傷原因：交通傷20例，墜落傷9例，銳器傷7例，其他4例; ISS(26.2±7.8)分。2組患者在年齡、性別、創(chuàng)傷類型、嚴(yán)重程度、致傷原因等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)急救護(hù)理流程：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行急救，由接診醫(yī)生做出病情判斷，根據(jù)醫(yī)師的不同經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展治療和護(hù)理工作，基本流程為初步判定病情、呼吸管理、循環(huán)管理、系統(tǒng)查體、采取維持患者生命體征平穩(wěn)的各項(xiàng)護(hù)理措施[3]。

1.2.2 鏈?zhǔn)阶o(hù)理管理流程：觀察組采用鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理管理。小組負(fù)責(zé)制：實(shí)施鏈?zhǔn)阶o(hù)理管理流程前，對(duì)全科人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容不僅包括鏈?zhǔn)阶o(hù)理管理流程的內(nèi)容、實(shí)施方法及目的，還包括急救理論、急救操作、急救技能、人員定位配合及急救現(xiàn)場(chǎng)的模擬，通過(guò)模擬現(xiàn)場(chǎng)、實(shí)地對(duì)急診護(hù)士2人為1組進(jìn)行“多項(xiàng)操作銜接式”考核[4]。確保倒班護(hù)士人人參加，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核中要求護(hù)士將各項(xiàng)急救操作步驟在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，如2 min內(nèi)完成氣管插管、2 min內(nèi)建立靜脈通道、10 min內(nèi)完成基本生命復(fù)蘇、30 min內(nèi)達(dá)到確定性手術(shù)。考核結(jié)果合格的護(hù)士可參與鏈?zhǔn)阶o(hù)理管理，成立鏈?zhǔn)阶o(hù)理管理小組。每組設(shè)立護(hù)理組長(zhǎng)1名，為高年資的護(hù)士，組員1名，人員要求有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和組織、配合能力。各環(huán)節(jié)責(zé)任到人，分工明確并密切配合，以小組為單元按鏈?zhǔn)綇?fù)蘇流程圖實(shí)施搶救。流程的實(shí)施: ① 患者入院后由預(yù)檢護(hù)士送至搶救室，途中預(yù)檢護(hù)士按照初評(píng)、早期檢查、再評(píng)估(根據(jù)患者意識(shí)、面癱、肢體功能、語(yǔ)言功能及生命體征等5方面進(jìn)行病情評(píng)估)的順序[2], 在剛接診的30 s內(nèi)邊看、邊問(wèn)、邊分診，先搶救后掛號(hào)，即刻開(kāi)啟綠色通道，通知急診科的醫(yī)護(hù)人員; ② 患者進(jìn)入搶救室后，護(hù)理流程小組成員按照流程規(guī)定進(jìn)行站位，護(hù)理組長(zhǎng)站在患者的頭位，迅速對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，完成相關(guān)急救物品的準(zhǔn)備，輔助呼吸道管理(保持呼吸道通暢)，立即給予高流量吸氧或協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、吸痰，連接呼吸機(jī)開(kāi)機(jī)并調(diào)節(jié)好參數(shù)備用，密切觀察病情變化，同時(shí)在搶救過(guò)程及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，并指導(dǎo)護(hù)理組員的工作。護(hù)理組成員站在患者的體側(cè)，負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)的管理，立即快速建立2條大靜脈通道(選擇表淺且較大的靜脈，以利于提高輸液速度), 10 min內(nèi)采集血標(biāo)本做血常規(guī)、生化、心肌酶學(xué)、凝血功能檢查；進(jìn)行心電圖、血壓監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予必要的救治措施。休克患者需大量、快速輸血和輸液，應(yīng)先快速補(bǔ)液，繼以輸血[5]。然后準(zhǔn)備好導(dǎo)尿及做好其他術(shù)前準(zhǔn)備，利用搶救間歇時(shí)間記錄搶救的各項(xiàng)措施和藥物及實(shí)施時(shí)間、患者的病情變化等，護(hù)理操作分工明確，雙人同步進(jìn)行。整個(gè)過(guò)程形成以完成表單記錄、變異分析、監(jiān)督監(jiān)控等質(zhì)量控制為模式的護(hù)理流程的優(yōu)化模式。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

比較2組患者的搶救效率和搶救效果。搶救效率采用一般判斷時(shí)間、生命體征判斷時(shí)間、基本生命支持搶救時(shí)間、確定手術(shù)30 min到達(dá)率和手術(shù)救治成功率來(lái)評(píng)價(jià)。搶救效果采用急診病死率(維持心跳、維持呼吸)、休克發(fā)生率以及預(yù)后情況來(lái)評(píng)價(jià)。其中預(yù)后分為痊愈、好轉(zhuǎn)、死亡3種，痊愈和好轉(zhuǎn)納入有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者搶救效率比較

觀察組的一般判斷時(shí)間、生命體征判斷時(shí)間、基本生命支持搶救時(shí)間少于對(duì)照組，確定手術(shù)30 min到達(dá)率高于對(duì)照組，手術(shù)救治成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者搶救效率比較[n(%)]

2.2 2組患者搶救效果比較

觀察組共3例(占5.0%)急診死亡(其中維持心跳2例、維持呼吸1例)，對(duì)照組共4例(占10.0%)急診死亡(其中維持心跳1例)；觀察組發(fā)生休克7例(占11.7%)，對(duì)照組休克11例(占27.5%)；觀察組痊愈30例、好轉(zhuǎn)24例、死亡6例，有效率為90.0%，對(duì)照組痊愈20例、好轉(zhuǎn)12例、死亡8例，有效率為80.0%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，觀察組的急診病死率低于對(duì)照組，休克發(fā)生率低于對(duì)照組，預(yù)后情況則好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

急診的救治水平是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至整個(gè)地區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急能力和醫(yī)療水平的重要指標(biāo)之一[4]。創(chuàng)傷是人類一大公害，在中國(guó)創(chuàng)傷是僅次于心臟病、腫瘤和腦血管疾病的第4位死亡因素[6]。近年來(lái)，創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸增高，其中交通事故導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷所引發(fā)的死亡人數(shù)居世界首位。嚴(yán)重創(chuàng)傷是急診科比較常見(jiàn)的疾病，受傷范圍廣、變化快、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多。常規(guī)急救過(guò)程中護(hù)理人員不設(shè)組長(zhǎng)，人員分工不固定，責(zé)任不明確，搶救站位較為隨機(jī)，僅僅遵醫(yī)囑進(jìn)行操作。護(hù)士沒(méi)有明確的時(shí)間要求及護(hù)理目標(biāo)，只是機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，工作缺乏積極主動(dòng)性，不能最大限度地節(jié)省急診處理時(shí)間。規(guī)范的急救護(hù)理流程，不僅是提高專科護(hù)理水平的保障，也是降低患者急性期病死率的關(guān)鍵[7]。本研究中實(shí)施鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理管理，進(jìn)行合理站位、排序和組合急救護(hù)理操作，整個(gè)搶救過(guò)程由2名護(hù)士配合完成，1名護(hù)理組長(zhǎng)，1名護(hù)理人員，站位固定，護(hù)理組長(zhǎng)起指導(dǎo)作用，完成與醫(yī)生的溝通，使醫(yī)療護(hù)理在搶救室配合默契，并與護(hù)理人員共同完成對(duì)患者的病情判斷、呼吸道管理、循環(huán)管理、系統(tǒng)查體和維持生命體征平穩(wěn)等。鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理管理的目的在于減少患者在醫(yī)療及相關(guān)服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)的滯留時(shí)間，將時(shí)間還給護(hù)士，還給患者。在鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理管理中，通過(guò)建立護(hù)理流程小組，確定不同護(hù)理人員的職責(zé)，合理組合與安排每一階段護(hù)理操作的順序，加強(qiáng)了護(hù)士與護(hù)士之間、護(hù)士與醫(yī)生之間的銜接[7]。護(hù)理人員在接診之初即對(duì)患者進(jìn)行初步識(shí)別及處理，入院后迅速進(jìn)入識(shí)別、檢查、治療等環(huán)節(jié)，極大縮減了等待時(shí)間[8]。階段性時(shí)間內(nèi)盡量量化管理，由2名護(hù)士在同一時(shí)間段進(jìn)行多部位、多項(xiàng)目的操作，護(hù)士知道自己該做什么、該怎么做，可使護(hù)理過(guò)程更有目的性和針對(duì)性，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理[9]。相對(duì)于傳統(tǒng)護(hù)理流程，鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理管理更加規(guī)范化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，讓護(hù)士在達(dá)到的第一時(shí)間迅速反應(yīng)，解決了護(hù)士先做什么、后做什么、由什么人做以及如何做的問(wèn)題，從而避免了專科護(hù)士由于工作繁忙或個(gè)人水平、能力的不同而對(duì)患者的護(hù)理造成遺漏或疏忽，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密配合，減少了不必要的時(shí)間浪費(fèi)[7], 規(guī)范了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的搶救步驟，確保嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救的有效性，整個(gè)搶救過(guò)程實(shí)現(xiàn)了最大優(yōu)化[10]。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理模式相比，鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理管理組的搶救效率高、搶救效果好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

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