臨床護理路徑在脊柱損傷救治中的應用分析

魏薇萍, 朱曉燕, 王飛燕

(上海交通大學附屬第六人民醫院, 上海, 200233)

脊柱是人體的重要承重結構，受到強力撞擊時極容易發生椎體骨折，導致脊柱損傷。近年來由于交通肇事、高空作業事故、外傷等頻發導致脊柱損傷患者逐漸增多。脊柱損傷具有致殘率高、并發癥多、恢復慢的特點，特別是合并有脊髓損傷的患者，大多預后差，甚至可造成終生殘廢或危及生命。迅速、準確、及時的救治是挽救脊柱損傷患者生命和改善預后的關鍵。臨床護理路徑是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的工作模式，其以時間為橫軸，以護理手段為縱軸，具有高效率、高品質、低成本的特點，能使診療和護理有序進行，可減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的護理質量[1-2]。本院2010年10月—2013年10月對50例脊柱損傷患者實施臨床護理路徑進行救治，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例脊柱損傷的患者，納入標準: ① 均經CT或MRI診斷確診; ② 損傷嚴重度評分(ISS)≥8; ③ 無胸、腹、盆腔臟器損傷; ④ 意識清楚，能進行語言溝通，無認知和行為障礙; ⑤ 患者或其家屬均履行知情同意手續。排除標準: ① 嚴重的心、肝、腎功能不全者; ② 合并致命傷; ③ 妊娠及哺乳期婦女; ④ 嚴重感染者。100例患者，男52例，女48例，年齡31～78歲，平均(55.3±25.3)歲。致傷原因：高空墜落傷70例，交通事故傷20例，重物砸傷10例。頸髓骨折44例，胸髓骨折42例，腰骶髓骨折14例；合并脊髓損傷的患者有10例，按美國脊髓損傷學會(ASIA)殘損分級為A級3例、B級2例、C級4例、D級1例。將該組患者采用隨機對照的方法分為觀察組和對照組各50例, 2組的一般資料經SPSS軟件統計，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用常規護理流程進行救治，觀察組采用臨床護理路徑。

1.3 臨床護理路徑

1.3.1 成立臨床護理路徑小組：由救治相關醫師和護理人員組成臨床護理路徑小組，然后由科主任和護士長組織所有參加研究的醫護人員學習臨床護理路徑理論的內容，結合專家意見和臨床護理經驗，制作臨床護理路徑表，內容包括護理的時間、內容、方式、效果評價、執行者及記錄。患者入院后，選取合適的時間講解臨床護理路徑的實施目的和意義，并發放臨床護理路徑標準計劃表[3]。

1.3.2 臨床護理路徑的內容：①接診時：急診預檢護士急診后按照初評、早期檢查、再評估的順序[4]，在剛接診的30 s內邊看、邊問、邊分診，記錄主要病情、聯系電話，先搶救后掛號，即刻開啟綠色通道，根據病情通知相關醫護人員進行診治。護士協助醫師進行救治活動，1～2 min內給氧2～5 L/min、3 min內測血壓血氧[5]，5 min內建立靜脈通路(選擇表淺且較大的靜脈，以利于提高輸液速度)，定時觀察并記錄生命體征。同時安撫好患者及其家屬的情緒，告知其患者病情以及即將要采取的治療方法及護理措施，介紹科室的診療水平，幫助患者建立治療信心。通過眼神、表情以及姿勢等非語言溝通心理護理手段的應用，緩解患者的恐懼、焦慮情緒。②手術治療階段：護士簡單向患者介紹手術的基本流程、注意事項、配合事項與麻醉方法，協助醫生完成手術治療[6]。術后去枕平臥6 h后繼續平臥位休息至術后24 h，監測生命體征。遵醫囑用藥，應用脫水、補液藥和抗生素，嚴格控制輸液速度。清醒后告知患者手術成功，鼓勵患者表達手術創傷，盡量滿足患者的需求。保持輸液通暢，注意觀察傷口有無滲液，減少疼痛、血腫形成；注意雙下肢的感覺運動情況。督促患者首次小便。③術后1～3 d：做好基礎護理的同時，指導患者進行深呼吸、咳嗽、咳痰和上肢擴胸運動等，預防感染。翻身時以脊柱為軸，告知患者脊柱保持直線，避免扭曲，多飲水、多食水果蔬菜，防止便秘。鼓勵患者術后早期運動，講解直腿抬高運動的目的和意義，并輔助患者進行運動。④術后5 d～出院前：教會患者脊柱康復鍛煉的方法及注意事項，監督患者進行鍛煉，根據患者的掌握情況，重點強化。⑤出院時：發放健康知識宣傳手冊，指導患者進行自我護理，以自學為主進行出院后的康復，協助患者辦理出院手續。

1.3.3 臨床護理程序的實施：將護理路徑表懸掛于患者床頭，幫助其了解整個住院期間的護理計劃。醫護人員嚴格按程序實施診療工作，小組人員檢查程序落實情況，完成相關護理后在臨床護理程序表的相關內容位置打“√”，未完成打“×”。對于未完成的內容當班護士必須在記錄單中記載原因和相應的處理。由護士長對整個護理過程進行監督，出現異常情況及時做出相應調整。

1.4 觀察指標及評價標準

比較2組患者的急診停留時間、搶救成功率、圍術期健康知識的掌握情況、術后首次功能鍛煉時間和下床活動時間、術后并發癥、住院時間以及護理滿意度。① 健康知識：采用本科自行設計的脊椎損害健康知識調查問卷進行健康知識調查，由經過培訓的專人調查，包括術前、術后的注意事項、飲食、休息、用藥等內容，共10個問題，每個問題設知道、部分知道和不知道3種答案，分別計3、2、1分，滿分為30分; ② 術后并發癥：比較常見的并發癥有便秘、壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓等; ③ 護理滿意度：采用本院自行設計的護理滿意度調查問卷，共包括住院環境、治療性護理、服務態度、健康教育和心理護理4方面，每個維度的滿分為10分，總分為0～60分。出院前1 d由專業人員進行調查。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者的救治情況、健康知識掌握以及術后康復比較

觀察組的急診停留時間顯著短于對照組，健康知識得分高于對照組，術后首次功能鍛煉時間和下床活動時間短于對照組，并發癥少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組的搶救成功率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。觀察組術后發生便秘3例，感染1例，無其他并發癥出現。對照組發生便秘13例，壓瘡1例，感染5例。

表1 2組患者救治情況、健康知識掌握以及術后康復情況比較[n(%)]

2.2 2組患者護理滿意度比較

觀察組在心理護理、服務態度、健康教育等方面的護理滿意度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組在住院環境方面的護理滿意度差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者護理滿意度比較

3 討 論

脊柱損傷常發生于交通事故和工礦事故，患者傷情往往較為復雜，病情較重，致殘率和致死率較高。要提高脊柱損傷患者的救治效果，除了要依靠醫生的救治能力、檢驗和技巧以外，護士的護理質量也是確保手術成功、提高搶救成功率、減少術后并發癥、改善患者預后的重要環節。就目前而言，“安全、有效、優質、滿意”的護理服務工作已經成為各大醫院競相努力的目標。實現對患者的優質護理對于全面提升醫院的綜合實力、有效改善護患關系、為醫院帶來更好的社會效益有積極意義。有研究[7]顯示，在脊柱損傷患者中實施臨床護理路徑，可為患者贏得寶貴的救治時間，提高綜合醫院的急救能力，有效提高患者及其家屬的滿意度。臨床護理路徑是一種新型的護理模式，是由護理路徑發展小組成員按照疾病、診斷或手術而制定出的護理模式，是護理人員依據路徑對患者進行從入院到出院的系統動態、連續而又有針對性護理的計劃，是近年來最佳的護理方法，旨在以患者為中心促進整體護理縱向發展[8]。臨床護理路徑的實施可使患者自覺采用有利于健康的行為，以改善、維持和促進人體健康[9]。臨床路徑作為一種醫療模式，對什么時間該做什么內容都做了非常明確的規定和限制，確保了護理內容的合理分配和循序漸進，確保了護理的連續性[10]。在臨床護理路徑的實施過程中，及時處理程序不同而出現的各種變異狀況，能夠使醫生大大減少不必要的醫療處置，避免醫療資源的浪費，同時臨床護理路徑還是一個充分循證和持續改進的過程，保證了護理治療、護理措施的完整性、科學性、系統性[11]。本研究在脊柱損傷患者的救治中實施臨床護理路徑，使護士能夠按照路徑表的內容及時采取護理措施，避免等到醫囑再行動而造成的延誤治療，提高了搶救成功率，同時也加強了護患溝通，增加了患者對疾病和治療的認知能力、自我護理的意識，使其主動參與到護理過程中，實現主動參與和主動護理相結合的護理工作模式[12]。相對于傳統救治護理，臨床護理路徑進行救護使得整個護理流程更加規范化、程序化和標準化，讓護士在達到的第一時間迅速反應，明白自己該做什么、要怎樣做，從而避免了專科護士由于工作繁忙或個人水平、能力的不同而對患者的護理造成遺漏或疏忽，最大程度減少了患者在檢查、處理、轉運各階段所需的時間，使各個環節緊密配合，實現搶救開始到確定性治療的時間最小化，減少了不必要的時間浪費，使得整個搶救過程最優化。本研究顯示，與常規護理相比，觀察組搶救效率高，健康知識掌握好，并發癥少，術后恢復快，護理滿意度高，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，臨床護理路徑能夠以患者為核心，協調各科室的救治工作，可有效規范護理行為，保證護理工作的針對性和科學性，提高脊柱損傷患者的救治護理質量。

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