腦血腫體積評估3種方法的比較研究

馮玉蘭, 蔣愛華, 顏 靜, 傅 毅

(1. 上海市閔行區中心醫院 神經內科, 上海, 201100;2. 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 神經內科, 上海, 200025)

腦出血是導致患者殘疾和死亡的一個很重要的原因[1], 腦出血量的多少即腦血腫體積的大小，既可作為入院時預測早期死亡率的重要指標[2-3], 又是判斷患者發病后90 d內神經功能恢復程度的最有效指標之一[4]。由于腦出血量的增加會引起病情的惡化[5-6], 且出血量的多少在對患者的治療和預后的評估中扮演著很重要的角色[7-10], 因此，臨床上計算腦出血患者的出血量就顯得非常重要。計算腦出血的方法有經典CT測量方法(金標準法)、1/2ABC公式法、2/3Sh公式法。經典CT測量方法(金標準法)是將不同層面CT值增高的面積大小逐層計算，層層相加得出結果，故較為接近實際出血量，是計算腦出血量最準確的方法[11]，由于計算過程過于繁瑣復雜，需要大量的時間，因而無法被臨床應用。目前最常用是1/2ABC簡化公式[12], 被廣泛地證明能夠快速方便的計算大多數形態的腦出血量，可用于腦實質出血、硬膜下出血、硬膜外出血等[13-14], 也是測量兒童腦出血的精確方法[15], 甚至在腦梗死體積的計算中也被采用[16]。但由于腦出血形狀并非千篇一律的橢球體，其中大部分不規則，因此這種計算方法明顯存在缺陷，特別是對于一些不規則形狀的腦出血來說，很難準確計算，給臨床醫生帶來了困惑[17]。2/3Sh公式被證明簡單準確且方便，對顱內出血有較之1/2ABC公式更為準確的結果[17-18]。作者感興趣的是這種測量腦出血量的方法是否能夠在某些方面彌補1/2ABC公式的不足，因此嘗試通過344例腦出血(ICH)病例，針對腦出血不同的出血形狀，來比較公式2/3Sh與1/2ABC測量腦血腫體積的準確性，從而為臨床醫生在診斷與治療中提供更加有力的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月—2011年3月到上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院及上海市閔行區中心醫院神經內科就診的、經過放射科醫生及臨床醫生共同診斷為腦出血患者344例，其中大部分患者有高血壓史。收集發病后3 d內拍攝的腦CT圖像，排除再發性腦出血、腦出血破入腦室、動靜脈畸形破裂、顱內腫瘤出血、硬膜下及硬膜外出血、外傷性出血以及多個部位的出血等。由于一些國外學者發現用1/2ABC公式計算腦出血量時，出血量越小所引起的誤差也越大[23-24]，因此為了減少測量顱內小血腫而導致的不準確性和誤差，本研究刪除了腦出血量小于5 mL的病例。對于所有入選的病例，電子病史均可查閱。

1.2 圖像和數據測量

344例患者的腦CT圖像(64排，掃描層面距離間隔均為7.5 mm，美國GE公司)分別由2位豐富經驗的醫師使用相同軟件，通過鼠標人工手繪進行相關測量，自動得出最大出血平面的長、寬、面積等數值(長、寬單位為厘米，面積單位為平方厘米)。通過使用金標準、1/2ABC、2/3Sh3種方法分別得到患者腦血腫的體積。金標準法的計算，是將各個層面測得的出血面積相加，乘以相鄰層面距離，從而產生總的出血量。1/2ABC公式中，A為最大出血平面的血腫的最長徑，B為同一層面上與最長徑垂直的最寬徑，C為CT圖像中出現出血的高度(層面數×層厚)。2/3Sh公式中，S代表最大出血平面的面積，h代表垂直于S的血腫高度，類似于1/2ABC公式中的C。最后將2位測量者得出的結果取平均值，以避免偏倚。

1.3 血腫特征

根據最大出血平面的形狀先將血腫類型初步分為規則型、不規則型，再將不規則形狀進一步細分，篩選出多結節型、圓錐型為特殊形狀的腦血腫類型。關于血腫類型的分類，對有不同意見的血腫形狀進行討論后得出統一結果，并且記錄患者的出血部位。

1.4 統計學分析

運用SPSS 15.0統計軟件對數據進行整理、分析和統計處理。使用Shapiro-Wilk檢驗得出大部分數據為偏態分布后，統一采用非參數檢驗方法對所有數據進行統計分析，均以中位數(25%百分位數，75%百分位數)來表示。通過Spearman相關分析得到1/2ABC、2/3Sh 2種公式分別與金標準法的相關系數。在規則型和不規則型腦血腫中計算1/2ABC、2/3Sh 2種公式分別與金標準法測量結果的比值以及誤差率，誤差率=(其他方法的測量值-金標準法的測量值)/金標準法的測量值。此外3種方法對每種腦血腫類型測量結果以及誤差率進行Kruskal-Wallis Test檢驗，1/2ABC、2/3Sh 2種公式與金標準法測量結果的誤差率比較使用Mann-Whitney U test。

2 結 果

納入的344例腦出血患者中男235例(68.31%)，女109例(31.69%), 年齡53～74歲，中位數年齡63歲；規則型血腫74例(21.51%)、不規則血腫270例(78.49%), 其中多結節型血腫38例(11.05%)、圓錐型血腫14例(4.07%)。最大出血平面的中位數長度為4.05 cm(3.31，5.10)，范圍為1.80～19.30 cm; 寬度中位數為2.49 cm(1.96，3.25), 范圍為1.06～6.14 cm; 最大出血面積的中位數為6.73 cm2(4.53, 10.40)，范圍為2.27～27.40 cm2。3種測量方法對每種腦血腫類型所測得的腦出血量經Kruskal-Wallis Test比較在無顯著差異(P均>0.05)，說明3種測量方法在各種腦血腫類型中還是比較接近的，見表1。另外在入組的所有病例中，小腦出血11例，男8例，女3例，中位數年齡73歲(52，78)。規則型血腫3例、不規則型血腫8例。最大出血平面的中位數長度為3.29 cm(2.86，4.23)，范圍為2.56～4.69 cm; 寬度中位數為2.61 cm(2.33，3.14), 范圍為1.76～4.42 cm; 最大出血面積的中位數為6.18 cm2(5.08, 9.03), 范圍為4.34～14.12 cm2。

表1 在各種血腫類型中金標準、1/2ABC、2/3Sh3種方法測量體積結果

1/2ABC、2/3Sh這2種測量公式分別與金標準法的相關系數表達如下，規則型為0.969、0.985；不規則型為0.970、0.991, 其中多結節型為0.942、0.980, 圓錐型為0.855、0.921。在各種腦血腫類型中, 1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標準法的相關系數均>0.5, 說明二者與金標準法均有較好的一致性，見圖1。

A. 規則型, 1/2ABC公式與金標準法的相關系數為0.969; B. 規則型, 2/3Sh公式與金標準法的相關系數為0.985; C. 不規則型, 1/2ABC公式與金標準法的相關系數為0.970; D. 不規則型, 2/3Sh公式與金標準法的相關系數為0.991。

在規則型血腫中, 1/2ABC公式測量結果的誤差率絕對值相對于2/3Sh公式較小(-2.24%, -3.46%), 與金標準法測量結果的比值更接近1(0.98, 0.97)，說明1/2ABC公式可能優于2/3Sh公式；而在不規則型血腫中, 1/2ABC公式測量結果的誤差率絕對值相對于2/3Sh公式較大(10.18%, -2.58%), 與金標準法測量結果的比值更遠離1(1.10, 0.97), 說明2/3Sh公式可能優于1/2ABC公式，見表2。

表2 規則型和不規則型腦血腫類型中1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標準法測量結果的比值和誤差率

同樣, 3種方法通過Kruskal-Wallis Test對每種腦血腫類型測量結果的誤差率存在顯著差異(P<0.05), 表明3種測量方法并不完全相同。在規則型和不規則型血腫中, 1/2ABC、2/3Sh 2種公式與金標準法測量結果的誤差率比較均有顯著差異(P<0.05), 但是對于不規則型中的特殊形狀(多結節型和圓錐型)血腫，2/3Sh公式與金標準法測量結果的誤差率比較無顯著差異(P>0.05)，而1/2ABC公式與金標準法測量結果的誤差率比較有顯著差異(P<0.05)。說明在規則型和不規則型腦血腫類型中，1/2ABC和2/3Sh 2種公式與金標準法還是有一定的差異，然而對于不規則型中的特殊形狀(多結節型和圓錐型)血腫來講，2/3Sh公式與金標準法有更好的一致性，見表3。

表3 在各種血腫類型中1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標準法測量結果的誤差率比較

3 討 論

作者通過3種方法對不同形狀的腦血腫測量體積，結果表示如下：1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標準法在各種血腫類型中還是比較接近的，但是3種測量方法并不完全相同，且有各自的優越性；在規則型腦血腫類型中，1/2ABC公式可能比2/3Sh公式準確；在不規則型血腫中，2/3Sh公式可能優于1/2ABC公式，而對于不規則型中的特殊形狀(多結節型和圓錐型)血腫，通過1/2ABC、2/3Sh2種公式與金標準法對腦血腫測量結果的誤差率比較，2/3Sh公式明顯優于1/2ABC公式。多篇文獻[20]報道了有關1/2ABC公式準確性，1/2ABC公式能夠準確、快速的測量較小、形狀較規則的出血，而對于大的、形狀復雜的以及與華法林相關的出血存在低估出血量的現象。 Divani AA等[21]也論證了1/2ABC公式在測量不規則形狀血腫的出血量時，誤差大概會增加8(P=0.0004)。同時Wang CW 等[22]發現出血量越多, 1/2ABC公式測量的誤差也會越來越大。實際上不同的出血層面差異變化大，出血病灶接近橢球體的極少，腦血腫形狀一般不規則型較多，故1/2ABC公式有一定的局限性?；谏鲜鲈?，趙開軍等[17-18]提出了一種新的計算腦出血量的公式2/3Sh, 并且證明對于不同部位規則或者不規則的出血，這種新的方法較之1/2ABC公式均有更高的準確性。為了驗證其觀點，作者選擇了344例腦出血病例進行論證，與這一結論不完全相同的是結果表明1/2ABC公式在規則型腦血腫的體積測量中雖然沒有明顯的統計學意義，卻仍可能具有優越性；但是對于不規則型(包括多結節型和圓錐型)血腫，在臨床上無法采用金標準法測量腦血腫體積的情況下, 2/3Sh公式比1/2ABC公式可能有較好的準確性。這可能是Zhao KJ等入組規則型血腫的病例數較少，需要今后作進一步多中心大樣本的探討，尋找更多特殊形狀的腦血腫類型，以便能夠向臨床推廣一種測量腦血腫體積的新方法。作者推算出2/3Sh、1/2ABC2種測量公式均在臨床上(腦血腫量≥5 mL)有一定的實用性和局限性，從目前角度看可能接近金標準法; 1/2ABC公式在規則型腦血腫體積的測量中可能具有優越性，而對于不規則型(尤其多結節型和圓錐型)腦血腫體積的測量, 2/3Sh公式可能有著較準確的價值，且方便、易行、簡單，在一定程度上可能彌補1/2ABC公式的不足，能夠適合在今后的臨床實踐中與1/2ABC公式一起推廣應用。同時為了更進一步了解和論證1/2ABC、2/3Sh 2種公式的優劣點，將來有必要在一些腦血腫特殊形狀(如多結節型和圓錐型等)、后顱窩(小腦或腦干)血腫以及腦血腫體積的大小分層等方面進行一些擴大樣本量的探索研究。

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