分步延期手術與早期切開復位內固定手術治療Pilon骨折療效比較

吳海輝, 吳 曉, 吳曉天, 楊 軍, 李 智, 陸 明, 周凱華, 周海林

(復旦大學附屬中山醫院分院, 上海, 201700)

Pilon骨折是臨床處理的難點，多由高能量外傷引起，伴有脛骨遠端關節面的粉碎性骨折。急診切開復位內固定是臨床常用的治療方法，但由于脛骨中下段缺乏軟組織覆蓋，手術創傷會加重并影響骨質血供，進而造成骨折不愈合、內固定材料松動等術后并發癥[1]。近年來，越來越多的學者[2]提出分步延期手術治療的觀念，通過一段時間牽引治療使局部軟組織和血供得到改善，并為下一步手術治療提供有利條件。本研究觀察分析分步延期手術與早期切開復位內固定手術治療Pilon骨折的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年8月—2013年8月本院骨科接受分步延期手術的Plion骨折患者60例納入觀察組，進行前瞻性研究，所有患者均符合Plion骨折診斷標準并取得知情同意；將2011年8月—2012年7月接受早期切口復位內固定治療的Plion骨折患者60例納入對照組，進行回顧性研究，資料來自出院病歷和門診、電話隨訪。觀察組中男45例，女15例，年齡25～48歲，平均(35.4±5.3)歲；開放性骨折23例，閉合性骨折37例，合并腓骨骨折32例；交通傷26例，墜落傷20例，其他傷14例；受傷時間1～5 h, 平均(2.6±0.3) h; Ruedi-Allgower分型[3]Ⅱ型26例，Ⅲ34例。對照組中男48例，女12例，年齡22～50歲，平均(35.8±5.1)歲；開放性骨折24例，閉合性骨折36例，合并腓骨骨折33例；受傷至手術時間2～7 h, 平均(2.8±0.5) h; 交通傷28例，墜落傷22例，其他10例; Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型27例，Ⅲ33例。2組患者的一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

對照組在急診收治后行早期切開復位內固定手術。手術方法：全身麻醉后于脛骨外側做長10～12 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織、肌肉和深筋膜，暴露骨折部位，先對局部碎骨進行清理并徹底止血，而后進行手法復位，并用鋼板進行內固定；術中X線檢查顯示固定在位后關閉切口。觀察組在急診收治后行跟骨結節牽引，力量約7～8 kg, 局部消腫后行CT掃描并對局部軟組織情況進行判斷，若情況良好則行切開復位內固定治療，若情況仍不理想則繼續牽引，直至局部情況恢復良好后再行手術治療。手術方法同對照組。所有患者術后隨訪12～36個月。

1.3 觀察指標

手術情況：觀察2組患者手術時間、術中出血量、臥床時間以及住院總時間。骨折愈合情況：觀察2組患者的影像學完全愈合時間、完全負重下地時間以及并發創傷性關節炎、骨不連、踝關節僵硬的例數。關節功能：術后4、8、12月時，采用Baird踝關節評分評價患者的踝關節功能。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0進行分析，計量資料采用t檢驗分析，計量資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況

觀察組患者的手術時間、術中出血量、臥床時間以及住院總時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術情況比較

2.2 骨折愈合情況

觀察組患者的影像學完全愈合時間、完全負重下地時間短于對照組，并發創傷性關節炎、骨不連以及踝關節僵硬的例數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者骨折愈合情況比較[n(%)]

2.3 踝關節功能

術后4、8、12月時，觀察組患者Baird踝關節評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者Baird踝關節評分比較

3 討 論

早期切開復位內固定是治療四肢骨折的常用手術方式，但對于高能量Pilon骨折患者而言，切開復位多難以取得理想療效。Pilon骨折是指發生于脛骨遠端1/3的骨折，可同時累及脛骨遠端關節面、發生粉碎性骨折，并影響踝關節功能[4]。高處墜落及車禍驟停所形成的高能量軸向壓縮暴力是造成Pilon骨折的常見原因，多需要接受急診手術治療，但由于該類骨折同時存在干骺端破壞、軟組織缺失、血供損傷，一直是臨床治療的難點[5]。脛骨中下段表面的軟組織覆蓋較少，且提供90%以上血供的骨髓滋養血管容易受到損傷[6]，再加以切開復位和鋼板內固定手術勢必會對脛骨中下段周圍的軟組織造成損傷，導致軟組織進一步缺失、血供變差，增加了骨折不愈合、延遲愈合、內固定材料松動等發生的風險，進而影響踝關節功能的重建[7]。局部軟組織情況和血供情況是影響骨折愈合情況的最重要因素[8]。基于此認識，近年來越來越多的臨床學者提出分步延期手術的治療方法[9]。首先，通過局部制動、跟骨結節牽引使骨折得到初步復位，以減輕骨折斷端對周圍軟組織的壓迫，保證脛骨中下段微循環得到改善，局部血腫和軟組織水腫減輕，為下一步內固定手術治療提供有利條件[10]。國外Aydin等[11]研究認為，在經過牽引治療后，局部軟組織腫脹減輕，充血情況也得到改善，此時進行內固定手術可以明顯減少對骨折斷端的創傷，促進術后恢復。中國近年來也逐步開展分步延期手術，并陸續見到相關的研究報道[12]。本研究于2012年8月開始采用分步延期手術來治療Pilon骨折，并從手術情況、骨折愈合情況以及關節功能恢復情況對該手術方式的臨床價值進行分析：觀察組患者的手術時間、臥床時間以及住院總時間均較短，術中出血量較少，說明分步延期手術能減小手術創傷、縮短手術時間，促進術后恢復。為進一步明確患者術后恢復情況，對骨折愈合情況進行了觀察，觀察組患者的影像學完全愈合時間、完全負重下地時間短于對照組，并發創傷性關節炎、骨不連以及踝關節僵硬的例數少于對照組，反映分步延期手術患者的骨折愈合更快、且在愈合過程中并發癥較少。通過隨訪患者的遠期踝關節功能，發現觀察組患者的Baird踝關節評分在各個時間點均高于對照組，說明分步延期手術有助于促進踝關節功能的重建和恢復。

綜上所述，分步延期手術能夠減小手術創傷，促進骨折愈合，預防并發癥發生，改善踝關節功能，是治療Pilon骨折的理想方法。

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