輸卵管插管聯合肌肉注射甲氨喋呤治療異位妊娠的臨床療效觀察

徐雅琴, 陳靈芝

(河北省霸州市廊坊第四人民醫院 婦產科, 河北 廊坊, 065700)

異位妊娠是孕卵在子宮體腔以外著床并生長發育的一種異常妊娠過程和現象[1], 是婦產科常見的急腹癥，其發病與輸卵管炎癥、輸卵管手術、宮內節育器放置、輸卵管發育不良或功能異常、受精卵游走及輸卵管周圍腫瘤壓迫等有關。近年由于盆腔感染的增多，輔助生育技術及宮內節育器(IUD) 的廣泛應用，異位妊娠的發病率呈逐年上升趨勢,嚴重危及孕婦生命及生殖健康[2-4]。

隨著血β-HCG放免測定敏感性的提高及陰道超聲的廣泛應用，大大提高了異位妊娠的早期診斷率，為保守治療異位妊娠、保存患者生育能力創造了條件。其中藥物治療可以作用于滋養細胞,抑制其生長發育,促使妊娠物的吸收,避免手術造成的創傷、痛苦及瘢痕，減少盆腔的黏連，尤其適合有生育需求的婦女[5-6]。因此提高藥物治療效果以及減少毒副反應發生率是臨床研究的重要課題。本研究通過輸卵管插管聯合肌肉注射甲氨喋呤應用于異位妊娠的治療,探討局部用藥聯合全身用藥的臨床療效,為臨床藥物保守治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年7月—2013年7月收治的 96 例要求行藥物保守治療的異位妊娠患者為研究對象，所有患者經血β-HCG 檢查、超聲檢查、診刮術確診為輸卵管妊娠未破裂型和流產型，為住院病例并符合藥物治療條件[7]: ① 停經史、腹痛、陰道流血、附件區可捫及包塊; ② 血β-HCG 值升高, 較宮內妊娠低; ③ 超聲未見胚胎原始心管搏動; ④ 后穹隆穿刺抽出不凝血; ⑤ 必要時行診斷性刮宮，子宮內膜病理學檢查, 見蛻膜未見絨毛; ⑥ 肝腎功能和血常規正常; ⑦ 接受保守治療方案，有再孕要求和定期隨訪條件。將上述對象隨機分為對照A組、對照B組和觀察組，3組在年齡、停經時間、包塊直徑、治療前血HCG值等方面無顯著差異(P>0.05), 組間具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料的比較

1.2 治療方法

1.2.1 給藥方法: 對照A組：米非司酮50 mg, 2次/d口服，連續3 d。若血HCG下降<15%，則給予第2個療程。對照B組：甲氨蝶呤50 mg/m2單次肌內注射, 治療5 d后，若血β-HCG下降<15%, 給予重復劑量治療。觀察組：患者取膀胱截石位,適度充盈膀胱,以B超定位輸卵管妊娠，顯示輸卵管患部。將輸卵管插管鏡置入宮腔,充分顯露雙側輸卵管開口。將塑料導管插入患側輸卵管間質部，將含有30 mg甲氨蝶呤注射液緩慢推入患側輸卵管,留置導管3 min后取出,同時給予肌肉注射甲氨蝶呤50 mg。若血HCG下降<15%，則給予第2個療程。

1.2.2 臨床觀察：治療期間嚴密觀察患者血壓、脈搏等體征及腹痛和陰道出血情況。每隔3 d復查血常規及肝腎功能。如患者無明顯腹痛，血β-HCG下降并<100 IU/L, 包塊縮小或無增大，可考慮出院，但要定期復查，直至β-HCG或超聲檢查正常。

1.2.3 療效判定標準: ① 全部符合以下標準為治愈：血β-HCG恢復正常；異位妊娠包塊縮小或消失；腹痛和陰道出血癥狀消失; ② 符合以下標準之一者為治療失敗：血β-HCG不降或上升; 異位妊娠包塊不縮小或增大; 腹痛加劇，出現內出血征象。

2 結 果

2.1 3種方式治療成功率的比較

對照A組成功率為81.3%(26/32), 對照B組成功率為82.8%(24/29), 觀察組成功率為85.7%(30/35)。3組治療成功率比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。

2.2 治療成功患者的恢復情況及副反應情況

觀察組治療后血β-HCG濃度恢復正常時間及住院時間較兩對照組明顯縮短, 差異具有統計學意義(P<0.05); 3組副反應率比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療成功患者的恢復情況和副反應

2.3 隨防情況

對有生育需求的患者于治療后進行輸卵管造影，輸卵管復通率對照A組為71.4%(15/21)、對照B組為68.8%(12/16)、觀察組為73.9%(17/23), 3組的輸卵管復通率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

異位妊娠的危險在于異位的胚胎或滋養細胞存活，種植于輸卵管黏膜，直接侵蝕或穿透輸卵管壁致輸卵管妊娠破裂，或與輸卵管壁剝離，掉入管腔刺激輸卵管逆蠕動而發生輸卵管妊娠流產，造成腹腔內急性出血，引起休克[8]。藥物治療異位妊娠的關鍵是殺死異位存活胚胎和滋養細胞。由于藥物治療具有免除手術創傷、保留患側輸卵管且不損傷其現有生育功能的優點，因此不斷地應用于臨床婦產科實踐中。

主要治療藥物為米非司酮和甲氨喋呤。米非司酮為孕酮拮抗劑,可取代內源性激素并抑制孕酮活性,引起絨毛組織退行性變和蛻膜組織萎縮壞死,導致胚胎死亡及體內β-HCG水平下降。既往研究[9]表明，輸卵管內孕酮受體的含量較低, 只有高濃度的米非司酮才能與體內的孕酮競爭輸卵管上的孕酮受體, 使異位妊娠失去孕酮的支持而發生壞死, 用宮內早孕藥物流產的劑量難以達到理想的治療效果。甲氨喋呤則通過與細胞內二氫葉酸還原酶的結合,阻斷二氫葉酸轉化為具有生物活性的四氫葉酸,導致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,干擾DNA、RNA及蛋白質合成和胚胎滋養細胞分裂,從而導致胚胎死亡。甲氨喋呤治療異位妊娠產生的副反應多于米非司酮，主要為胃腸道反應、骨髓抑制、口腔潰瘍、肝腎功能損害等，一般停藥后可恢復正常[10]。但新近研究[11]顯示，甲氨喋呤治療異位妊娠時起效慢，體內β-HCG水平下降緩慢，妊娠包快縮小緩慢，陰道流血時間長。

本研究通過將甲氨喋呤直接注入患側輸卵管內,使藥物迅速到達異位妊娠包塊附近與滋養細胞直接接觸, 局部藥物濃度高, 充分發揮其殺胚作用，以防止滋養細胞繼續生長穿破輸卵管壁引起內出血。此外，由于液壓的機械作用, 藥液能有效地滲入輸卵管壁和滋養層之間, 促進滋養層的剝離、細胞壞死和胚胎死亡[12]。本研究顯示，輸卵管插管聯合肌肉注射甲氨喋呤治療異位妊娠，包塊消失時間及血β-HCG下降至正常時間均較短,證實局部用藥提高了病灶藥物濃度,增強了殺傷滋養細胞的速度及效果,使胚胎著床部位血栓形成,血運停止,早期死亡、脫落并吸收。本研究提示：輸卵管插管聯合肌肉注射甲氨喋呤治療異位妊娠在宮腔鏡直視下進行，可較順利地進入妊娠部位；手術操作要輕柔，注藥速度要緩慢，因輸卵管壁充血變軟, 操作不當易發生穿孔；最好在超聲監視下插管和注藥, 以免發生出血、穿孔等并發癥。

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