甲氨蝶呤聯合米非司酮與腹腔鏡保守治療對輸卵管妊娠患者再次妊娠的影響

蒲玉華

(湖北省潛江市中心醫院, 湖北 潛江, 433100)

受精卵在子宮體腔外著床稱異位妊娠，其中以輸卵管妊娠最常見，約占90%以上。隨著血β-HCG及B超等檢測手段的進步，大多數異位妊娠在早期尚未破裂時即可被診斷，由此給有生育要求的患者進行保守性治療提供了更大的空間。目前輸卵管妊娠保守治療的主流有2種，即甲氨蝶呤聯合米非司酮藥物治療和腹腔鏡微創手術治療方式。本文回顧性分析本院收治的125例異位妊娠患者經甲氨蝶呤聯合米非司酮治療與腹腔鏡治療后的宮內妊娠率、再次異位妊娠和繼發不孕情況，比較2種保守治療方式的優劣。

1 資料與方法

選取本院2007年9月—2012年9月收治經彩超及血β-HCG檢測確診的早期輸卵管妊娠未破裂患者125例，保守治療入組標準：確診異位妊娠，無活動性內出血，無明顯腹痛，有生育要求，血HCG<5 000 U/L，B超提示異位妊娠囊體直徑<4 cm。125例患者均為第1次異位妊娠，根據自愿選擇，65例行甲氨蝶呤聯合米非司酮殺胚保守治療(藥物組)，藥物治療失敗則轉為手術治療，但仍歸為藥物組；有60例行腹腔鏡手術取胚胎治療(腹腔鏡組)。2組患者在年齡、停經時間、血β-HCG、包塊大小等方面差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

腹腔鏡組：全麻下行腹腔鏡手術，暴露病灶，采用輸卵管開窗取胚術或胚胎取出術，對有盆腔粘連者行盆腔粘連松解術，有輸卵管傘端閉鎖者行輸卵管造傘術。術后監測血HCG降至<2.9 U/L。藥物組：甲氨蝶呤聯合米非司酮保守治療，在首次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg后口服服米非司酮片25 mg, 2次/d, 連用5 d。注射給藥后的第2、4、7天時測定血B-HCG水平分析, 7 d后血HCG水平下降小于原水平的15%, 再次肌肉注射1次甲氨蝶呤50 mg, 同時口服米非司酮25 mg, 2次/d, 連用5 d, 直至B-HCG<2.9 U/L。保守治療失敗者轉腹腔鏡手術治療。觀察腹痛、陰道流血、生命體征，監測血β-HCG、肝腎功能、血常規及B超檢查。

表1 2組一般情況比較

1.3 療效標準

B超檢查示包塊縮小或未增大，血β-HCG下降至正常水平或接近正常水平為臨床治愈。隨訪1～2年，了解患者再次妊娠情況，包括宮內妊娠率、再次異位妊娠率及繼發不孕率。

2 結 果

2組均隨訪2年。藥物組65例，2年內宮內妊娠41例(63.1%), 再次異位妊娠7例(10.8%), 繼發性不孕17例(26.1%); 腹腔鏡組60例，2年內宮內妊娠32例(55%), 再次異位妊娠8例(13%)，繼發性不孕19例(32%)。腹腔鏡組住院時間、β-HCG值降至正常及月經恢復時間均小于藥物組，但費用高于藥物組；宮內妊娠率、再次異位妊娠率及繼發不孕率2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者再次妊娠情況比較[n(%)]

3 討 論

異位妊娠高危因素包括盆腔炎癥、性傳播疾病、盆腔手術史、宮內節育器、性激素的應用、輔助生殖技術、多個性伴侶、人工流產史等[1]。受高危因素影響，異位妊娠患者數量逐年上升，年齡逐漸年輕化，且未生育者增多。輸卵管妊娠是急腹癥的一種，傳統治療需要手術切除患側輸卵管。隨著先進診療技術如B超尤其是陰道彩超和β-HCG的檢測，使異位妊娠診斷越來越早。妊娠<12周時妊囊非常小，此時無或僅有微小癥狀，以盡可能保守治療保留和恢復輸卵管功能。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA的合成，抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發育致死亡。米非司酮是一種新型孕酮拮抗劑，具有干擾孕酮對妊娠的支持作用，可使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，促使胚囊壞死[2]。雖然輸卵管缺乏孕激素受體，但米非司酮可減少異位妊娠對輸卵管組織的破壞，保持其完整性，減少輸卵管破裂的危險[3]。甲氨蝶呤聯合米非司酮與單用相比，雖然療效未明顯增加，但可顯著減少包塊的消散時間，縮短住院時間，且不增加明顯副作用，并有較高的輸卵管通暢率[4]。與傳統剖腹手術相比，腹腔鏡保守治療具有明顯優勢：通過腹腔鏡將手術視野放大2～3倍，能更徹底清除管腔內殘留絨毛；可同時行盆腔粘連松解術，恢復盆腔正常解剖關系，增加術后宮內妊娠機會；通過氣腹減少手術出血[5]。

[1] 李芳芳, 馮力民. 異位妊娠的病因及診治[J].國際生殖健康計劃生育雜志2008, 27(4): 239.

[2] 白月婷, 關菁.異位妊娠保守治療的藥理基礎[J].中華全科醫學, 2011, 9(4): 631.

[3] 歐俊, 吳效科.異位妊娠的治療現狀[J].中國實用婦科與產科雜志, 2003, 19(5): 309.

[4] 劉明鴿, 龐苗苗. 異位妊娠兩種保守治療方法的循證醫學比較[J]. 中國婦幼健康研究, 2009, 20(2): 187.

[5] 崔恒, 王秋生. 婦科腹腔鏡手術[M]. 2版. 北京: 人民衛生出版社, 2002: 96.

[6] 楊延林. 婦科腹腔鏡并發癥[J]. 實用婦產科雜志, 2002, 18(2): 78.