冠狀動脈內應用替羅非班在急性冠狀動脈綜合征患者急診介入治療中的療效

張利英

(河北省秦皇島市第二醫院, 河北 秦皇島, 066600)

急性冠脈綜合征(ACS)是由冠狀動脈粥樣硬化引發的最嚴重的心臟并發癥，主要包括急性心肌梗死和不穩定型心絞痛，也是引發冠心病患者入院、死亡事件的最常見原因[1]。心血管意外事件已成為中國人群的首要致死原因，根據相關統計數據，在中國每100位40歲以上的成年人中就有4～7人是冠心病患者。ACS具有起病急、急性期病情兇險的特點，在急性發作過后，ACS患者的病情會經歷一個為期幾個月至幾十年的相對平穩時期[2]。因此，針對急性期的有效治療是ACS治療的關鍵。近年來，經皮冠狀動脈介入(PCI)已逐漸成為急診科室診斷和治療ACS的重要手段，相關介入技術也得到長足的發展[3]。為了預防PCI術后出現血栓脫落和遠端微循環栓塞導致冠狀動脈無復流，在行PCI術的同時臨床上要應用抗血小板治療。替羅非班是一種血小板糖蛋白受體抑制劑，可對血小板的凝集反應產生較強的抑制作用。本研究對ACS患者急診PCI治療中冠狀動脈內應用替羅非班的臨床療效和安全性進行了觀察和分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2012 年6月本院收治的ACS患者120例，均符合美國心臟病協會和美國心臟病學會制定的ACS相關診斷標準，排除對本研究應用藥物過敏、Killip心功能分級高于Ⅲ級，血壓為180/110 mmHg或更高、合并有出血性疾病、近半年來有腦血管病史、半個月內有外傷、合并有嚴重肝腎功能損害的患者。其中男76例，女44例，年齡39～74歲，平均(64.5±7.5)歲。應用隨機數字表將其分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男39例，女21例，平均年齡(63.1±6.8)歲；前降支病變27例，回旋支病變17例，右冠脈病變16例；出現胸痛至球囊擴張的平均時間為(4.72±2.16) h。對照組中男38例，女22例，平均年齡(64.8±7.2)歲；前降支病變為28例，回旋支病變為18例，右冠脈病變為14例；出現胸痛至球囊擴張的平均時間為(4.75±2.20)h。2組患者在上述各項一般情況指標方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均行急診PCI 治療和冠狀動脈造影，僅對梗死相關血管進行PCI手術干預。術前給予2組患者口服300 mg阿司匹林和600 mg氯毗格雷，術中給予2組患者皮下注射低分子肝素4 000～10 000 U。觀察組患者在PCI術中經指引導管向病變血管中注入2 mL混有替羅非班(給藥劑量為10 μg/kg)的肝素生理鹽水，注射時間控制在3 min，而后以0.15 μg/(kg·min)的速度進行持續靜脈泵注，連續應用24～36 h。術后對2組患者均連續應用1周皮下注射低分子肝素，并從術后第1天開始給予100 mg/d阿司匹林、75 mg/d氯毗格雷， 連續應用9～12個月，并根據患者的病情給予ACEI類或β受體阻滯劑、硝酸醋類、他汀類等藥物進行相關對癥治療。

1.3 觀察指標

于PCI術后即刻進行冠狀動脈造影，對2組患者冠狀動脈TIMI血流分級和TIMI心肌灌注分級(TMPG)進行觀察和比較；在PCI術后第l周末對患者進行心臟彩色超聲檢查，對2組患者的左心室舒張末內徑(LVEDD)和左心室射血分數(LVEF)進行檢測和比較；對2組患者術后發生皮膚黏膜出血、穿刺部位出血、齒齦和內臟出血、腦出血等出血并發癥和術后3個月內2組患者發生再次心肌梗死、不穩定型心絞痛、心功能不全、心律失常、冠狀動脈旁路移植術及死亡等主要心血管事件的情況進行隨訪和比較。

1.4 統計學處理

所有數據應用EXCEL建立數據庫，應用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料采用獨立樣本t檢驗進行分析，計數資料采用卡方檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

冠狀動脈造影結果顯示，觀察組患者中PCI術后TIMI分級和TMPG分級為Ⅲ級的比例均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。治療后，觀察組患者的LVEF顯著高于對照組(P<0.05)，而2組患者LVEDD的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。2組患者出血并發癥的發生率和主要心血管事件的發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 2組患者PCI術后冠狀動脈造影結果的比較[n(%)]

表2 2組患者術后LVEF和LVEDD的比較

表3 2組患者發生出血并發癥和主要心血管事件情況的比較[n(%)]

3 討 論

冠心病是死亡率最高的全球性疾病之一，對人類的身體健康構成了嚴重的威脅。冠心病的主要發病原因是動脈粥樣硬化造成動脈血管狹窄、堵塞或痙攣，進而引發心肌缺血、缺氧等一系列病變[4]。近年來，中國人群冠心病的發病率呈現明顯上升的態勢，冠心病的發病與生活方式、飲食習慣、吸煙飲酒等多種因素有關，而且隨著基因芯片技術和生物質譜技術的發展，人們也從核酸和蛋白水平找到了與冠心病發病相關的特異性基因和蛋白，這也說明在冠心病的發病過程中，也有遺傳因素的影響和參與[5]。ACS是指冠狀動脈粥樣硬化患者在原發疾病的基礎上發生動脈硬化斑塊破裂，形成的血栓引發冠脈狹窄、痙攣或閉塞，最終導致心肌缺血、梗死的臨床綜合性疾病[6]。在ACS兩個類型中，急性心肌梗死的危害性要大于不穩定型心絞痛，對患者心功能的影響也較大。有研究結果顯示，心肌梗死患者發生三支病變、左主干病變、彌漫性病變、完全閉塞、側支循環的比例較高，而ACS患者發生心功能不全事件的主要相關因素包括白細胞數、空腹血糖、入院時心率、三支病變、冠動左前降支近段次全閉塞和完全閉塞病變等方面。臨床上通常是根據冠心病患者的病理特點、臨床表現制定不同的治療方案。目前，針對冠心病的主要治療方法有藥物治療、介入治療、外科治療、中醫治療、基因治療等多個方面。但一旦冠心病患者發生ACS，則通常采用溶栓治療、介入治療等急診處理方法，介入治療現已被廣泛應用于ACS和其他不同類型的冠心病的治療，取得了較好的治療效果[7]。冠心病的介入治療技術已有30多年的歷史，早在1977年，德國醫生Gruentzig就完成了世界上首例經皮腔內冠狀動脈成形術，從而開辟了在冠心病治療領域應用經皮介入治療的新時代。而在1987年，Sigwart[8]首先將冠狀動脈支架植入術應用于臨床，介入技術的快速發展使冠心病和ACS的治療效果得到了顯著的提升，而且介入治療的策略也不斷在更新和發展，由于不同類型的冠心病患者的病理生理學特點和臨床轉歸均不同，因此介入治療措施也不盡相同[9]，而急診應用PC I術是目前被臨床實踐證實的針對ACS患者的快速恢復心肌血供的有效手段。由于PCI術中會對患者血管采用球囊擴張、金屬支架等機械擴張手段，可損傷血管內皮，使血小板活化并產生聚集、黏附反應，進而引起術后的血管閉塞、冠脈微栓塞形成等并發癥，使心肌缺血區無法得到充分的血流灌注，這種無復流現象是PCI術后的常見并發癥，其發生率可高達14%[10-11]。因此，防止術后微循環栓塞的形成，使缺血心肌組織的灌注快速恢復，是PCI治療ACS成功與否的關鍵。臨床上經常在行PCI術的同時給予患者抗血小板治療，常用的抗血小板制劑有阿司匹林、氯毗格雷等，但是這些藥物一般只對血小板聚集過程中的某一個環節起到作用，例如阿司匹林是抑制血小板聚集過程中的TXA途徑部分，而氯吡格雷則是二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，主要是與血小板表面ADP受體P2Y12結合，從而對ADP誘導的血小板聚集發揮抑制作用，臨床上經常使用氯吡格雷與阿司匹林的雙聯抗血小板來預防冠心病患者發生心血管事件。然而，這種療法的療效也存在較大的個體性差異[12]，其治療的可靠性尚有待于進一步證實。替羅非班是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可對與GPⅡb/Ⅲa受體產生競爭性抑制作用，可對血小板聚集過程的最終共同通路產生抑制，因而其抗血小板聚集作用更強。同時，替羅非班還兼具改善血管內皮的功能，可減少缺血終點事件的發生率。近年來的多項研究[13-15]都證實，對急性心肌梗死患者應用替羅非班可改善其臨床預后情況。本研究結果顯示，觀察組患者中PCI術后TIMI分級和TMPG分級為Ⅲ級的比例均顯著高于對照組(P<0.05)，說明ACS患者急診PCI治療中冠狀動脈內應用替羅非班可有效提高缺血心肌的血流量、改善缺血心肌的血流灌注情況；觀察組患者的LVEF顯著高于對照組(P<0.05)，說明ACS患者急診PCI治療中冠狀動脈內應用替羅非班可有效改善患者的心功能；2組患者出血并發癥的發生率和主要心血管事件的發生率的差異均無統計學意義(P>0.05)，說明ACS患者急診PCI治療中冠狀動脈內應用替羅非班未增加患者發生出血并發癥的風險，具有較高的安全性，而且對患者發生心血管事件的情況無不良影響。綜上所述，ACS患者急診PCI治療中冠狀動脈內應用替羅非班可有效改善缺血心肌的血流灌注情況和患者的心功能，而且對患者術后發生出血并發癥和主要心血管事件的情況無不良影響，具有較高的安全性。

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