128層炫速雙源CT冠狀動脈成像在評價冠狀動脈心肌橋中的價值

丁 奉, 丁志堅, 錢 農, 劉 煒

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院, 1. 心血管內科; 2. 影像科, 江蘇 常州, 213003)

多層螺旋CT(MSCT)的發展，使得CT技術逐步應用于診斷冠狀動脈疾病[1]包括冠狀動脈心肌橋(CMB)。本研究應用128層炫速雙源CT冠狀動脈成像技術(128s-DSCTCA)觀察CMB發生的部位及形態特征，評價其對CMB的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2013年9月在南京醫科大學附屬常州第二人民醫院住院的診斷CMB的112例患者的128s-DSCTCA結果，其中男61例，女51例，年齡30～83歲，平均(57.32±10.17)歲。檢查時除了部分患者基礎治療方案中有β受體阻滯劑外，不另外加用控制心率的藥物。檢查除外造影劑過敏、心肝腎功能不全等。其中16例患者于檢查2周內行選擇性冠狀動脈造影術(SCA)。

1.2 檢查方法

使用西門子128層炫速雙源CT檢查，掃描前進行規范的屏氣訓練，按標準連接心電監護，掃描前為患者舌下含噴0.5 mg硝酸甘油。采用前瞻性心電門控技術，自氣管隆嵴下1 cm至心臟膈面進行掃描。選用非離子型對比劑碘普胺(370 mgI/mL), 采用高壓注射器以4.5～5.5 mL/s經肘正中靜脈團注，劑量為75.0～80.0 mL, 以相同流率后續50.0 mL生理鹽水。所有檢查者原始圖像均傳至工作站進行后處理，方法包括容積重現 (VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)。所觀察的冠狀動脈直徑≥1.5 mm。圖像由2名放射科高年資醫師評定。采用美國心臟協會(AHA)冠狀動脈分段方法，對包括右冠狀動脈近段，右冠狀動脈中段，右冠狀動脈遠段，后降支，左室后支，左冠狀動脈主干，前降支近段，前降支中段，前降支遠段，第一對角支，第二對角支，回旋支近段，回旋支中段，回旋支遠段，鈍緣支在內的15個主要節段進行評價。CMB定義為冠狀動脈節段性包埋于心肌內或直徑1/2以上被心肌或纖維組織覆蓋，分淺表型(CMB位于淺表的心肌中，厚度≤2 mm)和深在型(CMB位于較深的心肌之中，厚度>2 mm)。同時觀察CMB收縮期有無狹窄及其近、遠端有無斑塊形成。按照Noble分級法將CMB收縮期狹窄分為3級：I級，狹窄程度≤50%; Ⅱ級，狹窄程度>50%～≤75%; Ⅲ級，狹窄程度>75%。SCA經右橈動脈途徑，使用GE znnova 3100 iq, 選用非離子型對比劑碘普胺(370 mgI/mL), 采用標準Judkin′s方法進行檢查，采用多體位投照，結果由2名心內科高年資醫師按上述標準評閱并診斷。

2 結 果

所有112例患者中共測得119處CMB，其中位于左冠前降支近段者2處，占1.68%(2/119); 左冠前降支中段者93處，占78.15%(93/119); 左冠前降支遠段者17處，占14.29%(17/119); 第一對角支3處，占2.52%(3/119); 第二對角支1處，占0.84%(1/119); 左回旋支中段1處，占0.84%(1/119); 左回旋支遠段1處，占0.84%(1/119); 右冠狀動脈中段1處，占0.84%(1/119)。合并2處CMB患者5例，占4.20%(5/119); 合并3處CMB患者1例，占0.84%(1/119)。淺表型CMB患者94例，占78.99%(94/119); 深在型CMB患者25例，占21.01%(25/119)。合并CMB近端血管管腔內斑塊形成者25例，占21.01%(25/119); 合并CMB遠端血管管腔內斑塊形成者4例，占3.36%(4/119)。16例同時行SCA的患者, 128s-DSCTCA測得CMB18處(其中合并2處CMB的患者2例)，其中淺表型5處，深在型13處；而SCA檢測時僅發現CMB15處，其中淺表型2處，深在型13處。128s-DSCTCA所測CMB收縮期管腔變化與SCA所測CMB收縮期管腔變化對比結果見表1。應用一致性檢驗分析, 128s-DSCTCA與SCA對診斷CMB具有較好的一致性(κ=0.908,P<0.001)。

表1 128s-DSCTCA所測收縮期管腔變化CMB與SCAG所測CMB收縮期管腔變化對比

3 討 論

CMB一度被認為是一種先天性發育異常，但隨著臨床觀察、研究增多，文獻[2-3]報道冠狀動脈心肌橋可引起嚴重的心肌缺血，出現心絞痛甚至心源性猝死，因此目前的觀點認為冠狀動脈心肌橋不是單純的良性變異。在MSCT冠狀動脈成像技術出現之前, SCA是診斷冠狀動脈心肌橋的金標準，但該檢查有創、費用較貴、有一定風險，并且存在一定局限性，表現為投照方位有限、為二維圖像，主要通過觀察局部冠狀動脈收縮期管徑明顯縮窄而舒張期管徑恢復正常(即所謂的“擠奶現象”)來間接判斷CMB的存在，不能全方位觀察CMB，不能分析CMB的結構特點與心肌的相對關系，診斷時易出現漏診。1998年MSCT冠狀動脈成像技術出現，其具有無創、費用相對低等優點。起初因時間、空間分辨率的不足限制了其臨床應用，但隨著技術發展，特別是64層MSCT的出現，其時間、空間分辨率明顯提高，已能較準確而直觀的觀察冠狀動脈形態結構及其與心肌的空間關系，可用于CMB的診斷[4]。檢查時需控制患者心率不超過70次/min才能獲得較準確的結果。128層炫速雙源CT為第二代雙源CT，配備了2組圖像同步采集的探測器系統，可獲得256層MSCT的效果，時間、空間分辨率進一步提高，一次心臟成像只需0.28 s, 檢查時可以不受心率影響[5-6], 且因掃描時間縮短，比SCA節省了檢查時間、減少放射輻射劑量[7], 可以全方位觀察冠狀動脈，對CMB觀察全面不易漏診。

本研究中，有16例患者尚同時行SCA及128s-DSCTCA, 通過觀察CMB收縮期狹窄，應用一致性檢驗分析, 128s-DSCTCA與SCA相比具有較好的一致性(P<0.001); 以SCA為參照, 128s-DSCTCA對CMB的診斷準確性好。本研究中, SCA對3處淺表型CMB有漏診，考慮與前文所述SCA的局限性有關；同時也說明128s-DSCTCA有利于減少對淺表型CMB漏診，提高CMB的檢出率。本研究不足之處的是進行對照研究的病例數偏少。本研究中, 128s-DSCTCA顯示前降支中段(占78.15%)為CMB的好發部位，淺表型居多(占78.99%), 與文獻報道相似[8]。128s-DSCTCA尚顯示CMB多數(占94.96%)為單發，少數(占5.04%)為多發，多發的CMB由于多個節段血管在收縮期受壓，因此更容易產生癥狀；在CMB的近端(占21.01%)較遠端(占3.36%)更易伴發動脈粥樣硬化,考慮與心肌收縮時冠狀動脈受擠壓，其近端血管受到的血流沖擊更明顯、更容易受到損傷有關；對上述患者應積極進行治療干預。

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