淺談中德右半結腸癌CME手術的統一和差異

康向朋 劉忠臣

自2012年8月葉穎江教授將德國Hohenberger先生請到北京，在京舉辦了“結腸癌完整系膜切除(complete mesocolic excision，CME)”專家論壇后，中國的外科醫生開始認知和接受CME手術概念。短期內發表了很多關于右半結腸CME手術的文章。大家認為，結腸癌CME手術是德國Hohenberger先生于2009年首次發表論文提出的，結腸癌根治術須在不破壞結腸系膜完整的基礎上整塊切除腫瘤以達到最大程度的區域淋巴結清掃，減少腫瘤的局部復發和轉移[1]。為什么這個概念到中國短時間就有很多報道CME手術病例的論文呢？是否有造假之嫌？仔細閱讀Hohenberger先生的相關文獻和其他學者的文章發現，Hohenberger先生CME的概念似乎有一定新意，但手術方法與以往大家做的右半結腸癌D3手術沒有明顯差別，在1989年我國沈魁等編著的《實用普通外科手術學》[2]就對右半結腸癌D3手術有完整的闡述，在我國D3手術開展已有20余年，因此可以講Hohenberger所闡述的結腸癌CME就是以往的D3手術，并不是一個新的技術。但這個概念的提出對規范結腸癌手術具有積極的意義。進展期，特別是Ⅲ期結腸癌應用D3或CME手術可以明顯提高5年生存率約5-6%[1]，因此應重視對該手術的應用與推廣。

Hohenberger根據直腸與結腸解剖的相似性將直腸TME手術概念延伸到結腸，提出CME手術。早在2008年筆者就在國內提出右半結腸全系膜切除，也是從TME概念延伸到CME手術。在福建省內會議及2010年第二屆海峽西岸胃腸微創外科高峰論壇、2011年中華醫學會腹腔鏡內鏡會議上發表演講。我們闡述的右半結腸全系膜手術概念與Hohenberger的CME概念完全一致，但提出的背景、手術路徑和手術方法等方面存在一些差異。本文將筆者完成的右半結腸CME作為中國原創的CME與德國Hohenberger先生的CME手術進行簡單的比較，以便大家對右半結腸癌CME手術有更全面的認識，也為右半結腸CME手術的合理性發展提供一點線索。以下雙方分別以“中L”與“德H”簡稱。

一、背景不同

中L是在改進右半結腸D3手術方法后，獲得與直腸癌TME很相似的右半結腸癌手術標本的基礎上提出右半結腸CME手術的。

從2007年開始我們較大量地應用腹腔鏡進行結腸癌手術，根據局部解剖和胚胎學對腹腔鏡下右半結腸癌D3手術方法多次改進，在2008年獲得與以往D3根治手術不同的手術標本，標本系膜完整光滑，而且同時將相關區域淋巴結和系膜完整切除，獲得了一個完整的與TME手術標本很相似的右半結腸癌根治標本(圖1～2)。我們稱這種標本為全系膜切除標本，稱這種手術方法為右半結腸癌全系膜切除術(CME)。

圖3 右半結腸癌CME手術后標本圖像

德H是在總結右半結腸D3手術的臨床效果的基礎上提出的。總結證實在保護結腸系膜完整性的基礎上，高位結扎供血血管，獲得更多的淋巴結，即可取得更好的術后生存率[3]，并強調結腸系膜包膜完整的重要性，提出CME手術概念。但提供的標本缺乏完整結腸系膜的形狀，與TME標本并不相似(圖3)，也沒有手術方法的改進與要求。雖然概念是新的，但內容與D3手術沒有差別。

二、手術方式不同

中L是在腹腔鏡右半結腸癌D3手術改進的基礎上產生的CME手術，是微創手術方法的一種創新技術。德H Hohenberger及國外相關文獻[3]多為開放手術的回顧研究，并不是新的技術，而是對D3手術適應證和效果的分析和總結。

三、手術入徑不同

中L采用中間入路(圖4)，先清掃中路脂肪和淋巴組織，高位結扎相關供血血管，然后沿Toldt's間隙向上、外側銳性分離結腸系膜，切除標本。此入徑更符合腫瘤根治術無瘤要求。

德H采用外入路(圖5)，先剪開外側腹膜，沿Toldt's間隙向內側銳性分離直到供血血管根部，清掃淋巴并結扎。存在對標本的擠壓和翻動，后斷供血血管不利于無瘤操作。

四、N3淋巴結清掃的方法和要求不同

中L對腸系膜上靜脈進行鞘內清掃在SMV血管鞘內存在一個微小的解剖間隙，在此解剖間隙將腸系膜上靜脈完全骨骼化，安全省時，達到整塊N3清掃，可達到最大范圍清掃要求和完整切除要求，更符合腫瘤切除不造成局部癌細胞脫落和殘留的要求，要求明顯高于傳統D3手術，可獲得更多淋巴結(圖6)。

德H強調供血血管的高位結扎，對N3清掃的方法和要求未見明確描述，似未達到淋巴結清掃的最大化要求，只局限于傳統D3手術，為血管鞘外清掃[1](圖7)。

圖4 中L通過內入路方式行右半結腸癌根治術的術中圖像；圖5 Hohenberger通過外入路清掃腸系膜上靜脈周圍淋巴結的術中圖像

注：A為腸系膜上靜脈

五、右半結腸癌完整系膜的內側緣定位不同

中L提出右半結腸癌完整系膜的內側緣線定位是SMV血管左緣和SMV血管鞘內微小的解剖間隙(圖4)。基于對右半結腸手術所涉及的局部解剖，胚胎學及受術標本的研究分析，同時結合手術的實踐經驗，提出對于適合CME手術的右半結腸癌都應常規清掃14V，切斷結腸中動靜脈。理由：(1)結腸中動靜脈根部、14V根部淋巴結是腸系膜上靜脈N3脂肪淋巴的一部分，在同一解剖平面，是N3淋巴整塊切除的一部分；(2)從標本中可以看到，腸系膜上靜脈表面淋巴結、回結腸動靜脈根部、右結腸動靜脈根部及結腸中動靜脈根部淋巴結是整體存在的，無間隔，長度只有1.4～8.5 cm[4]。根據淋巴由遠到近的引流規律，即便是回盲部癌，不清除結腸中動靜脈根部淋巴，也是不完整的CME淋巴結最大化清掃。(3)切斷結腸中動靜脈不增加手術并發癥[5]，同時有利于腹腔鏡下手術時標本取出和吻合。因此，右半結腸癌完整系膜的內側緣在SMV左緣及SMV血管鞘內間隙。

德H右半結腸癌完整系膜的內側緣線定位不清。手術范圍與傳統D3要求一致，肝曲癌切斷結腸中動靜脈，而回盲部或近回盲部升結腸癌不切斷結腸動靜脈、不清掃14V及結腸中動靜脈根部淋巴結[1]。僅提出供血血管高位結扎，既不能獲得淋巴結徹底清掃也不能獲得整齊的標本內側緣。

六、右半結腸癌完整系膜的上緣定位不同

中L提出右半結腸癌完整系膜的上緣包含胰頭和十二指腸前組織，上達胃大彎右側或胃大彎右側血管弓下緣。

Toldt's筋膜向上與胰頭和十二指腸前筋膜形成右結腸系膜背側包膜[6]。從完整系膜的角度出發，右結腸系膜上緣邊界應是胃大彎，胃系膜的下界是橫結腸上緣，兩個臟器互為邊界(圖8)。為達到完整系膜切除應常規切斷胃結腸干。結腸右靜脈及胃網膜右靜脈都被前后系膜包繞在同層右結腸系膜。如保留胃結腸干，在結腸右靜脈血管根部結扎會造成胰頭前及十二指腸前較大部分結腸系膜組織殘留而達不到完整系膜要求，而且常造成手術操作的復雜性(圖9)。我們總結212例右半CME手術中切斷胃結腸干的案例發現，不但不會增加手術的風險，而且會讓手術更簡單化。

圖8 胰頭十二指腸前間隙，A為胃背系膜；B為胰十二指腸前間膜；C為Toldt's筋膜；D為胰腺固有筋膜，臟層筋膜；BC組成右半結腸系膜背側；圖9 胰頭前間隙，A為胃網膜右靜脈；B為右結腸靜脈；C為胃結腸干；D為腸系膜上靜脈；a為右結腸系膜背側筋膜；b為D3手術切除范圍，藍線上方系膜組織會殘留。

因此，可以常規切斷胃結腸干，于胰頭前間隙及十二指腸前間隙繼續向上、向內分離。如果為肝曲腫瘤可切斷胃網膜右動脈，沿血管弓內側切除大網膜，如為回盲部腫瘤可按路線保留血管弓，切斷胃結腸韌帶，保留胃網膜右動脈，這樣可完整切除右半結腸系膜。

德H右半結腸癌完整系膜的上緣沒有明確闡述切除范圍按傳統D3要求，回盲部癌按線路手術，N3無法完整切除，標本也不能體現完整系膜理念。

德國Hohenberger提出右半結腸CME手術，顯然是對右半結腸D3再定義，強調和論證了在結腸癌進展期，特別是Ⅲ期行D3手術保護結腸系膜、包膜及高位血管結扎獲得更多淋巴結對預后的意義。清除更多的陰性淋巴結可以提高患者生存率可能與微轉移有關[7]。CME的積極意義在于更加重視右半結腸D3手術，在D3的基礎引進了TME手術的理念。

但TME與CME在解剖方面有相似之處，也有很大的差別。直腸N3在腸系膜下動脈及其根部幾乎都包裹在直腸系膜臟層包膜內，形成完整的柱狀結構，只要按Heald[8]說的“神圣平面”切除就可以得到TME標本。但是，右半結腸N3是在系膜內側的一個邊緣，右半結腸系膜不是柱狀，而是半個餅狀，因此要解決右半結腸CME手術的范圍、方法問題，達到系膜完整和淋巴的完整切除，得到與TME相似的標本，不僅需要解決“神圣平面”問題，還必須解決兩個關鍵問題：標本的邊界問題和N3淋巴如何整塊清除的問題。筆者通過對局部解剖學、胚胎學的研究和腹腔鏡下手術的改進較好地解決了上述兩個問題：(1)右半結腸CME全系膜上緣是右側胃大彎下緣(肝曲病灶)或右側胃大彎血管弓下緣(回盲部病灶)。(2)右半結腸癌完整系膜的內側緣在SMV左緣和SMV血管鞘內間隙。最大范圍淋巴結清掃為腸系膜上靜脈淋巴結整塊鞘內清掃。不僅獲得了滿意的CME標本(圖2～3)，而且還總結出四步法右半結腸CME手術，使手術不僅安全而且快捷。在手術時間、術后并發癥等相關指標均達到目前文獻指標的最好水平(目前手術212例，中位時間約93.4分鐘、手術中位出血量約31.2 ml、術后乳糜漏形成3.1%)。尤其在N3整塊清掃方面提出了安全快捷清掃方法，使CME系膜完整和最大化清掃林得到充分實現(圖10)。

圖10 右半結腸CME手術的術中操作平面圖像，A為胰十二指腸及腎脂肪囊完整的固有筋膜；B為骨骼化的SMV

因此筆者認為，我們目前所做的腹腔鏡右半結腸CME手術是不同于傳統D3手術，是在D3手術基礎上的一種新的手術技術，更符合CME理念。希望未來會獲得更好的生存數據。

[1] W Hohenberger，K Weber，K Matzel，et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolicexcision and central ligation - technical notes and outcome.Colorectal Disease，2009，11：354-365.

[2] 沈魁，何三光.實用普通外科手術學.沈陽，遼寧教育出版社，1989：330-331.

[3] Pramateftalkis NG.Optimizing conlonic cancer surgery:high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy.Tech Coloproctol，2010，14(1):49-51.

[4] 陳峻青，夏志平.胃腸癌根治手術學.北京，人民衛生出版社，1998：138-139.

[5] 李東華，史榮亮，黃粱，等.結腸中血管根部切斷在右側結腸癌根治術中的價值.中華胃腸外科雜志，2009，3(3):261-263.

[6] Keith L Moore.The Developing Human:Clinically Oriented Embryology.7thed.Philadelphia:WB Saunders Company，2003 256-270.

[7] 劉忠臣，劉曉東，劉平果，等.右半結腸癌外科干淋巴結轉移及微轉移的臨床研究.中華胃腸外科雜志，2005，8(5):465-466.

[8] 葉穎江，申占龍，王杉.結腸癌完整結腸系膜切除術的實踐與技術.中華普外科手術學雜志(電子版)，2012，6(2)：120-125.