雙能量技術檢測痛風患者尿酸鹽沉積

李 杰，郭君武，師新宇

鄭州大學第二附屬醫院CT室 鄭州 450014

雙能量技術檢測痛風患者尿酸鹽沉積

李 杰，郭君武#，師新宇

鄭州大學第二附屬醫院CT室 鄭州 450014

#通訊作者，男，1964年6月生，碩士，教授，主任醫師，研究方向:CT和MR診斷，E-mail：gujuwu@sina.com

痛風；尿酸鹽；雙能量

痛風是由尿酸鈉結晶沉積所致的相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。急性特征性關節炎主要包括急性發作性關節炎、尿酸鹽沉積形成；慢性尿酸鹽沉積疾病包括尿酸鹽沉積性慢性關節炎、尿酸鹽沉積腎病和尿酸性尿路結石，重者可出現關節殘疾和腎功能不全。近年來痛風的發病率呈上升趨勢[1]。目前臨床上診斷痛風依靠傳統影像學檢查方法，然而這些影像學方法不能明確標識痛風石。由于尿酸鹽結晶在不同能量下存在不同衰減，所以采用雙能量技術可檢測出體內沉積的尿酸鹽結晶。雙源CT(dualsource CT，DECT)將尿酸鹽沉積彩色編碼為紅色，鈣化為藍色，所以，當實際應用到泌尿系結石患者時，DECT可以高度精確地診斷尿酸性腎結石，并將其與體內和體外的含鈣結石區分開[2]。該研究中,作者利用DECT檢測痛風患者四肢關節的尿酸鹽沉積及量化尿酸鹽沉積體積，報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象病例組為2012年6月至2013年6月在鄭州大學第二附屬醫院就診的20例確診的痛風患者，均符合美國風濕協會分類標準；其中男15例，女5例，年齡37～82(63.0±0.3)歲；血尿酸水平為302～701 mmol/L。對照組10例為其他關節疾病患者(5例銀屑病關節炎，2例類風濕性關節炎，1例假性痛風，1例色素絨毛結節性滑膜炎，1例未分化炎性關節炎)；其中男6例，女4例，年齡35～80(57.0±0.2)歲。

1.2臨床檢查請1名資深的風濕科醫師對每例患者進行查體，觸診患者四肢關節，記錄雙手腕、雙肘、雙足踝及雙膝關節痛風結節的數目，匯總獲得臨床檢查外周關節痛風結節總數。

1.3DECT掃描方法病例組和對照組均行DECT掃描，使用西門子DECT儀，設備型號為SOMATOM Definition Flash。掃描方式：患者仰臥位，掃描范圍包括雙足、雙踝關節及雙膝關節，再俯臥位，掃描雙手關節、雙腕關節、雙肘關節。掃描參數：球管A，140 kV/55 mA；球管B，80 kV/243 mA。準直器0.6 mm，0.75 mm重建增量。DECT儀有2個X射線管和2個相應的探測器，2個X射線管可以以不同能量(80和140 kV)同時旋轉，同時收集2組數據，從根本上消除了由于位置不同造成的偽影。

1.4圖像后處理將得到的2組數據傳輸到工作站,由2名放射科醫師獨立進行診斷，使用DECT GOUT自動標記有無尿酸鹽沉積(以紅色顯示),記錄各個關節尿酸鹽沉積的數量、體積，匯總獲得手關節、腕關節、肘關節、足關節、踝關節和膝關節總的尿酸鹽沉積數量、體積，并與MRI圖像進行對比。

1.5統計學處理應用SPSS 19.0進行統計學處理， DECT所得尿酸鹽沉積數量與臨床檢查數量的比較采用配對資料Wilcoxon符號秩和檢驗，病例組所有患者不同關節尿酸鹽沉積情況比較采用配對χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1DECT圖像20例痛風患者DECT掃描尿酸鹽沉積顯示為紅色，對照組10例患者掃描沒有顯示尿酸鹽沉積(圖1)。

圖1 DECT和MR膝關節掃描結果

A，B：病例組膝關節;C：病例組矢狀T1加權MRI同層面的膝關節;D，E：對照組未發現尿酸鹽沉積。受侵蝕的軟組織及髕骨(箭頭處)關節鏡檢查證實為尿酸鹽沉積。A：白色圓圈區域，CT值219.8 Hu，紅色，為尿酸鹽沉積。

表1 2種方法尿酸鹽沉積數量及DECT尿酸鹽沉積體積列表 處(cm3)

表內數據：臨床檢查數→DECT測量數(尿酸鹽沉積體積)；-：由于運動偽影不符合入選條件。

2.3尿酸鹽沉積體積圖2J為DECT各個部位三維重建圖像尿酸鹽沉積體積。表1為每個部位的尿酸鹽沉積體積以及每個患者各部位尿酸鹽沉積總體積。尿酸鹽沉積總體積為0.63～249.13(40.20±0.30) cm3。

3 討論

隨著居民生活水平逐漸提高，痛風的發病率呈不斷上升趨勢，成為常見病。血尿酸值升高有助于痛風的診斷，但有的患者表現為無癥狀性高尿酸血癥，不一定都發展成痛風，還有一部分患者在痛風急性發作期血尿酸值在正常范圍內。關節鏡穿刺抽吸術發現單個尿酸鈉結晶是確診痛風的“金標準”[3]。但該檢查是有創性，滑液結晶數量少、穿刺部位難以到達時，會導致假陰性結果增加，造成不典型病例確診困難，延誤最佳治療時機[4-5]。

DECT掃描的20例痛風患者均有明顯的尿酸鹽沉積，而對照組的10例其他類型關節炎患者未發現尿酸鹽沉積，病例組中DECT與臨床檢查相比發現了約4倍的沉積點。這些發現表明,DECT可用于評估痛風患者尿酸鈉沉積,特別是識別亞臨床性痛風結節，可以做到早期診斷、早期預防、藥物干預。此外, 經DECT掃描后，計算患者周邊關節尿酸鹽沉積體積為0.63～249.13 cm3，沉積的總體積可以給臨床治療提供一個準確的藥物劑量及效果跟蹤。

圖2 DECT圖像各種解剖位置的尿酸鹽沉積及其體積

A，B：手腕和肘關節；C:膝關節；D:足和踝關節；E:跖趾關節。尿酸鹽為紅色，骨骼為藍色。F～J：DECT的三維重建。F:手及手腕顯示大量沿著掌指、指間關節近端及遠端的尿酸鹽沉積(紅色);G:肘關節的尿酸鹽沉積，鷹嘴和其他位置的尿酸鹽沉積(虛線箭頭)；H:膝關節顯示髕腱、髕前囊和其他位置的尿酸鹽沉積(虛線箭頭)；I:腳踝、第一跖趾關節、右跟腱(箭頭)可見尿酸鹽沉積；J:計算機自動計算跖趾關節尿酸鹽沉積體積。

該技術的應用包括識別尿酸鹽沉積、尿酸鹽沉積病變的評價、診斷痛風分期與其他關節疾病以及確定非特異性痛風和非典型解剖位置的尿酸鹽沉積。其次，了解尿酸鹽沉積的解剖分布，并測量單個尿酸鹽沉積大小和尿酸鹽沉積的總量以便于指導臨床治療。最后，彩色顯示和仿真三維容積重建，使信息更容易、清楚地傳達給臨床醫生和患者。

DECT比MRI成像優勢在于可以評價與量化尿酸鹽沉積體積，其他優點包括較低的成本(約1/6)，更短的掃描時間(約15 min掃描所有外周關節)，更高的準確性，此外，MRI測量體積需要手動跟蹤的尿酸鹽沉積連續MR圖像。DECT掃描外周關節的射線劑量微乎其微，該研究DECT平均每個部位射線劑量為0.5 mSv，患者所有外周關節輻射總量為2～3 mSv，這類似于中國平均自然輻射本底(2.3 mSv)[6-9]。此外,痛風患者周邊關節是射線不敏感區域，痛風患者絕大多數以中年或老年男性為主，需要進一步的研究支持痛風在實踐層面相關輻射最小風險。

該研究主要局限在痛風患者痛風結節數量與體積，未實現 DECT在痛風各個階段的尿酸鹽沉積體積的研究，因此痛風各階段靈敏度和特異性的研究將是非常有價值的[10]。此外，DECT作為隨訪評估工具[11]，臨床降尿酸治療后，特別是血尿酸水平降到正常水平后，比較尿酸鹽體積改變，這是國際類風濕磁共振評分系統的研究趨勢[12-14]。

綜上所述， DECT可以彩色顯示和確定亞臨床尿酸鹽沉積存在。此外還可以通過自動程序測量尿酸鹽沉積體積，DECT尿酸鹽體積監測用于指導痛風患者的降尿酸治療還需進一步研究。

[1]Choi HK, Mount DB, Reginato AM，et al. Pathogenesis of gout[J].Ann Intern Med,2005,143(7):499

[2]Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States: parts Ⅱ[J].Arthritis Rheum,2008,58(1):26

[3]Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake,and the risk of gout in men[J].N Engl J Med,2004,350(11):1093

[4]Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound[J]. Rheumatology (Oxford),2007,46(7):1116

[5]Perez-Ruiz F, Naredo E. Imaging modalities and monitoring measures of gout[J].Curr Opin Rheumatol,2007,19(2):128

[6]Schumacher HR Jr, Becker MA, Edwards NL, et al. Magnetic resonance imaging in the quantitative assessment of gouty tophi[J].Int J Clin Pract,2006,60(4):408

[7]Dalbeth N, Clark B, Gregory K, et al. Computed tomography measurement of tophus volume: comparison with physical measurement[J].Arthritis Rheum,2007,57(3):461

[8]張海宇，焦華杰，呂賽群，等．數字 X 線成像與多排螺旋 CT 對小兒呼吸道透 X 線異物檢出效果的比較[J]．實用兒科臨床雜志，2012，27(4)：260

[9]夏賓，楊學華，高劍波，等．新雙源 CT Flash 掃描冠狀動脈 CT 血管成像對冠狀動脈狹窄的評估效果[J]．鄭州大學學報:醫學版，2012，47(6)：833

[10]楊琪放，張挽時．雙源雙能量CT檢測泌尿系結石的研究進展[J]．解放軍醫學雜志，2011，36(6)：679

[11]曾學軍．《2010 年中國痛風臨床診治指南》解讀[J]．中國實用內科雜志，2012，32(6)：438

[12]彭盛坤，曾勇明，羅天友，等．冠狀動脈CTA迭代重建算法圖像質量和輻射劑量的實驗研究[J]．第三軍醫大學學報，2013，35(13)：1371

[13]崔靜坤，呂利群，黃英華．老年痛風12例臨床分析[J]．吉林大學學報:醫學版，2008，34(2)：190

[14]尚文麗，張和平，楊栓盈，等．低劑量螺旋CT對高危人群肺癌篩查價值的Meta分析[J]．西安交通大學學報:醫學版，2011，32(1)：38

(2013-08-12 收稿 責任編輯 姜春霞)

10.3969/j.issn.1671-6825.2014.01.039