2種術式對兒童腺樣體肥大的療效比較

黃河銀，何恒勝，吳小娟，徐 鷗，路 虹*(.河北醫科大學第二醫院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000；.四川省中西醫結合醫院耳鼻咽喉科，四川 成都 6004)

·論著·

2種術式對兒童腺樣體肥大的療效比較

黃河銀1，2，何恒勝2，吳小娟2，徐 鷗1，路 虹1*
(1.河北醫科大學第二醫院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000；2.四川省中西醫結合醫院耳鼻咽喉科，四川 成都 610041)

目的探討鼻內鏡下2種不同手術方式治療兒童腺樣體肥大的療效。方法對確診為腺樣體肥大的患兒在鼻內鏡下分別采用刮匙微波聯合術和低溫等離子射頻術治療各100例，在術后半年對打鼾、鼻塞、聽力下降、腺體殘留的效果進行回顧性分析。結果2種術式對打鼾和聽力的療效差異無統計學意義(P>0.05)。射頻組對鼻塞和腺體殘留的療效優于聯合組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論鼻內鏡下用低溫等離子射頻消融術治療兒童腺樣體肥大的綜合效果比刮匙微波聯合術好。

鼻疾??；兒童；鼻外科手術；低溫

作為兒童時期的免疫器官之一，腺樣體在過度肥大以后往往出現弊大于利的情況[1]，嚴重時會影響兒童的生長發育。近年來，對兒童的腺樣體肥大有了很多不同的手術治療方法，主要是根據手術器械的不同而各有千秋。大量文獻[2-3]指出，鼻內鏡下電動切割術在可視性上優于傳統的刮匙術，在輪廓化上優于微波熱凝術，但在術中止血和術后通氣的效果上卻不及低溫等離子射頻術。鑒于刮匙術和微波熱凝術多被分開運用和討論，筆者特將這2種傳統的治療方法進行了聯合，取名刮匙微波聯合術，并與目前應用最廣的低溫等離子射頻術在對病癥和并發癥的治療效果上做了比較和分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月—2013年6月 河北醫科大學第二醫院收治的腺樣體肥大患兒200例，隨機分為刮匙微波聯合術組(聯合組)100例，男性51例，女性49例，年齡4～13歲，平均(7.0±2.4)歲，打鼾64例，聽力下降39例，鼻塞82例；低溫等離子射頻組(射頻組)100例，男性57例，女性43例，年齡5～12歲，平均(7.5±1.6)歲，打鼾55例，聽力下降41例，鼻塞70例。2組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 經鼻內鏡刮匙微波聯合術：聯合組全部采用經口氣管插管全麻，仰臥墊肩頭低位。Davis開口器暴露口咽，然后經鼻置入導尿管牽拉軟腭，經口放入鼻內鏡(德國Wolf公司生產)看清鼻咽部結構和腺樣體情況，在直視下刮除腺樣體。吸引器吸血，直視下檢查腺樣體是否殘留，若有殘留可繼續刮除。若有突入后鼻孔、咽隱窩、圓枕等隱蔽處的腺樣體組織，不宜牽強久刮，可在鼻內鏡下從鼻咽或口咽導入微波探頭(珠海和佳醫療設備有限公司生產的EBH-Ⅲ型)進行熱凝。吸引器吸走煙霧，獲得較好的視野，然后點擊殘留的腺樣體組織。最后，用浸有1‰腎上腺素的棉球壓迫創面3～5min，靜脈滴注抗生素3d。

1.2.2 經鼻內鏡低溫等離子射頻術：射頻組應用低溫等離子手術系統(美國杰西公司生產的ENT CoblatorⅡ型)，經一側前鼻孔插入導尿管，拉起懸雍垂及軟腭，暴露鼻咽部和腺樣體，經口放入鼻內鏡，在監視器上辨認鼻咽部結構。吸凈后鼻孔和腺樣體表面分泌物，然后將預先連接好的等離子EVac70刀頭經口咽送至鼻咽。能量調節至切割7檔和止血3檔，用流量控制器調節生理鹽水的流量，用腳踏板控制刀頭的切割和止血。從下往上以“散點法”逐層刺掃腺樣體，點間距0.5～0.8cm，作用時間3～5s。治療后見腺樣體明顯縮小，表面散在白色偽膜斑，輕度腫脹，極少出血，無須填塞。術后1%麻黃堿滴鼻，靜脈滴注抗生素3d。

1.3 觀察指標：以術后半年為觀察點，觀察內容如下。①詢問患兒和家長關于打鼾、鼻塞的好轉程度，以視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)≥5為有效，<5為無效；②聽力的好轉程度，以純音聽閾上升≥5dB SPL為有效，<5dB SPL為無效；③腺體是否殘留，以腺樣體厚度與鼻咽腔前后寬度比值(A/N值)在0.5～0.6為無殘留，0.61～0.70為有殘留。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2種術式均無鼻咽狹窄等并發癥。2種術式對打鼾和聽力的療效差異無統計學意義(P>0.05)，射頻組對鼻塞和腺體殘留的療效優于聯合組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組癥狀改善情況比較 (例數，%)

3 討 論

兒童的腺樣體肥大易導致打鼾、鼻塞、聽力下降，繼發慢性鼻竇炎。傳統的腺樣體刮匙術由于視野不清或盲視操作，所以術中出血較多，且腺體是否刮除完全與術者的操作技能有關。這些不確定的因素使得咽鼓管咽口和圓枕的損傷率增大，導致咽鼓管功能下降或分泌性中耳炎不能改善甚至加重病變[4]。因為刮匙難以到達鼻咽頂和鼻咽側壁，難以將后鼻孔區的腺體刮除干凈，所以術后的鼻塞猶存和打鼾不愈都有可能。Di berardino等[5]發現，由腺樣體肥大導致的過敏性鼻炎中，傳統手術的欠完整性是很重要的因素之一。

隨著鼻內鏡技術的發展，微波熱凝術因其操作的簡便易行和術后的反應較輕受到很多關注，且術中在鼻內鏡下直視進行，避免了刮匙術的盲目性，可使腺樣體不同程度的縮小，改善患兒癥狀[6]。但是，因為兒童的個體差異性，如果術中對微波的能量高低和輻射時間選擇不當，或者不能嫻熟掌握微波的熱凝廣度和輻照深度，易造成熱凝不凈或熱凝過度的危險，會損傷咽部的正常組織，造成咽鼓管圓枕的壞死凝固以及咽鼓管的狹窄甚至閉鎖[7]，即便無此嚴重，術后的瘢痕粘連也相當棘手。

對以上2種方法取長補短并合二為一，我們將鼻內鏡置于口咽部，活動范圍大，不易污染，避免了由于兒童鼻腔狹窄導致的經鼻進路操作困難的弊端。且在內窺鏡數字顯像系統的監視下可將手術視野放大，即便因腺樣體過大完全堵塞后鼻孔或與兩側的咽鼓管圓枕淋巴組織難以分開，也能避免對重要結構的損傷，有利于減少出血和徹底止血。與此同時，可采用微波探頭熱凝殘留的腺樣體組織，使病灶發生蛋白質變性，可以凝固組織和封閉血管，達到切割和止血的目的。針對后鼻孔和咽隱窩等隱蔽部位，可酌情選擇不同的微波探頭，保證腺樣體的徹底切除。

低溫等離子射頻術的原理是借助射頻頭和靶組織之間的生理鹽水作為遞質，靠電流在雙極射頻的梯度電壓下形成等離子薄層并帶動粒子加速，后者可在40～70℃的低溫下將組織細胞的分子鍵打斷，使之裂解為簡單的碳水化合物和氧化物，并在不高于閾值的范圍內產生熱效應，使組織收縮或止血，獲得實時、精確、高效的切割和消融效果[8]。此術的優越性在于：①刀頭的精準度高；②術中術后出血甚少；③手術時間短；④腺樣體可以充分輪廓化且復發率低；⑤術后疼痛較輕，恢復較快，并發癥少。

但此術的局限性在于：①要求術者熟練運用刀頭，協調配合手腳，兼顧切割和止血的時間和角度；②靈活控制生理鹽水的滴速，使其與切割止血同步，否則會影響等離子的產生和功效；③踏板要以“點水式”踩踏，避免每次的切割時間過長，否則會堵塞刀頭；④離子刀的自身曲度不可調節，難以保證后鼻孔的腺樣體組織徹底清除；⑤價格昂貴，部分地區未納入醫保，影響其推廣。

本研究結果表明，鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術的綜合療效優于刮匙微波聯合術，是一種較為理想的腺樣體切除術式，在臨床上值得推廣。

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[6] 李新莉,薛海濤,田君海,等.應用微波治療鼻出血的體會[J].河北醫科大學學報,2007,28(2):137-138.

[7] 祝小莉,楊華,陳曉巍,等.低溫等離子刀輔助內鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術臨床效果分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(12):551-553.

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(本文編輯：許卓文)

2013-12-23；

2014-02-07

河北省衛生廳醫學科學研究重點課題(20110375)

黃河銀(1986-)，男，四川成都人，四川省中西醫結合醫院醫師，醫學碩士，從事耳鼻咽喉科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:wx_900804@163.com

R765.1

B

1007-3205(2014)12-1437-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.027