小劑量羅哌卡因連續腰麻在老年患者下肢手術中的應用

胡振伐，董 鵬，鄭 莉，槐慶元，田 鳴*，費宏亮(.北京燕化醫院麻醉科，北京 0500;.首都醫科大學附屬北京友誼醫院麻醉科,北京 00050)

·論著·

小劑量羅哌卡因連續腰麻在老年患者下肢手術中的應用

胡振伐1，董 鵬2，鄭 莉2，槐慶元2，田 鳴2*，費宏亮1
(1.北京燕化醫院麻醉科，北京 102500;2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院麻醉科,北京 100050)

目的觀察小劑量羅哌卡因連續腰麻在老年患者下肢手術中的臨床效果。方法擇期行下肢手術的老年患者120例，年齡60～89歲，ASAⅠ～Ⅲ級，按隨機數字表法隨機分為A、B 2組，每組60例。2組均選擇L2～3間隙穿刺，A組向蛛網膜下腔頭側置入G25腰麻導管2～3cm,患者平臥后給予0.5%重比重羅哌卡因負荷量1.0mL，以后每次追加0.5mL；B組向蛛網膜下腔一次性給予0.5%重比重羅哌卡因2～3mL，并經硬膜外向頭側置管3～4cm。觀察并記錄2組麻醉前(基礎值)和麻醉后5min、15min、30min、60min時的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)；用針刺法測定感覺神經阻滯程度；用改良Bromage評分記錄運動神經阻滯程度；記錄術中使用麻黃堿、阿托品的例數以及術中和術后3d并發癥的發生情況。結果A組麻醉后各時間點SBP、DBP和MAP有輕微下降，B組麻醉后各時間點SBP、DBP和MAP是先下降后上升，時間因素及時間與分組的交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。感覺神經阻滯平面A組中位數為T10，B組中位數為T8，差異有統計學意義(P<0.05)；2組運動神經阻滯差異無統計學意義(P>0.05)，麻醉效果均滿意。術中A組低血壓發生率明顯低于B組(P<0.05)。術后3d隨訪，2組患者均未出現馬尾綜合征等神經系統并發癥。結論小劑量羅哌卡因連續腰麻具有麻醉效果滿意、血流動力學穩定、麻醉并發癥少等優點，是老年患者下肢手術較好的麻醉方法。

麻醉,脊椎；羅哌卡因；外科手術；老年人

近年來，隨著人們生活水平的提高和醫療技術的發展，行下肢手術的老年患者越來越多，絕大多數老年患者生理功能減退，因此選擇一種對患者呼吸、循環功能影響小的麻醉方法至關重要。連續腰麻是指經蛛網膜下腔留置導管并分次注射小劑量局部麻醉藥物進行脊神經阻滯的麻醉方法，具有起效快、效果確切等優點，對患者呼吸、循環抑制較輕[1]。羅哌卡因具有毒性低、作用時間長、運動與感覺阻滯分離、對呼吸影響小等特點[2]，可以安全的用于腰麻。本研究通過對比觀察連續腰麻與腰硬聯合麻醉的麻醉效果來評價連續腰麻用于老年患者下肢手術中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年12月—2012年12月擇期行下肢手術的老年患者120例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)病情評估分級Ⅰ～Ⅲ級。手術種類包括膝關節置換術19例，全髖關節置換術14例，股骨或脛腓骨骨折切開復位內固定術或內固定物取出術49例，大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術38例。術前凝血功能正常，后背脊柱無畸形，無精神神經疾病并發癥。所有患者均簽署知情同意書并得到醫院倫理委員會的批準，按隨機數字表法隨機分為A、B 2組，每組60例。A組男性29例，女性31例，年齡60～87歲，平均(69.7±7.7)歲，身高(164.6±7.2)cm，體質量(65.8±10.9)kg；B組男性22例，女性38例，年齡60～89歲，平均(70.5±7.0)歲，身高(162.6±5.2)cm，體質量(64.8±11.5)kg。2組性別、年齡、身高、體質量等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：患者入室后麻醉面罩吸氧(3L/min)，常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；建立靜脈液路，于麻醉起效前給于乳酸鈉林格液10mL·kg-1·h-1補充循環血容量。2組均于側臥位下選擇L2～3間隙穿刺，A組采用德國寶雅(Pajunk)公司生產的連續腰麻包(特殊的SPROTTE針 G21*90mm 和IntraLong套裝)行蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功后向蛛網膜下腔頭側置入腰麻導管(PA導管，G25*90cm)2～3cm，固定導管并連接過濾裝置和注射器。患者平臥后給予0.5%重比重羅哌卡因溶液負荷量1.0mL(阿斯利康公司，1%羅哌卡因1mL+10%葡萄糖溶液1mL)，以后每次追加0.5mL直至麻醉平面滿足手術要求。B組腰麻穿刺成功后向蛛網膜下腔一次性給予0.5%重比重羅哌卡因2～3mL，并經硬膜外向頭側置管3～4cm。術中患者感到切口疼痛時，A組通過留置的腰麻導管注入0.5%重比重羅哌卡因溶液0.5mL維持麻醉，B組硬膜外追加2%利多卡因5mL維持麻醉。術中收縮壓(systolic blood pressure,SBP)低于90mmHg或者比基礎值降低20%以上時視為低血壓，給于麻黃素6～12mg靜脈注射；心率(heart rate,HR)低于60次/min時視為心動過緩，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg。

1.3 麻醉效果評價指標：①2組麻醉前(基礎值)和給予首劑量麻醉藥后5min、15min、30min、60min時的SBP、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR和SpO2。②15min后用針刺法測定感覺神經阻滯程度。③15min后用改良Bromage評分記錄運動神經阻滯程度。0分，無阻滯；1分，不能抬腿，僅能屈膝、踝關節；2分：不能屈膝，僅能屈踝關節；3分，下肢完全不能動。④記錄術中發生低血壓和心動過緩的例數以及術中和術后3d患者寒戰、惡心、嘔吐、術后頭痛、神經系統并發癥等各種并發癥的發生情況；記錄術中使用麻黃堿、阿托品的例數。

2 結 果

2.1 血流動力學變化：A組麻醉后各時間點SBP、DBP和MAP有輕微下降，B組麻醉后各時間點SBP、DBP和MAP是先下降后上升，時間因素及時間與分組的交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，分組因素差異均無統計學意義(P>0.05)；2組各時點HR緩慢下降，分組因素、時間因素及時間與分組的交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。2組各時點SpO2是緩慢上升，分組因素與時間因素差異有統計學意義(P<0.05)，時間與分組的交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 (續)

SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；SpO2：pulse oxygen saturation

2.2 麻醉效果：感覺神經阻滯平面A組最高為T8，最低為T12，B組最高為T6，最低為T10，2組差異有統計學意義(P<0.05)；2組運動神經阻滯差異無統計學意義(P>0.05)，2組患者麻醉效果均滿意。見表2。

表2 2組麻醉效果比較 (n=60)

2.3 圍術期并發癥：麻醉前到麻醉后60min，B組有13例(21.7%)患者因低血壓需輔用麻黃素，而A組有4例(6.7%)患者需輔用麻黃素，2組之間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2組患者術后均無神經系統并發癥發生。

表3 2組圍術期并發癥發生率比較 (n=60，例數，%)

3 討 論

老年患者生理功能減退，常合并心、腦血管疾病，循環系統代償能力下降，因此麻醉、手術期間維持血流動力學的穩定顯得十分重要。腰硬聯合麻醉因鎮痛效果確切、阻滯完善與連續硬膜外麻醉不受時間限制[3]等優點，目前臨床上已廣泛應用，但因一次性用藥量較大，易引起血管擴張和血壓急劇變化，并不適合老年人和伴有心血管疾病的患者。連續腰麻是分次、小劑量給藥直至所需麻醉平面，且腰麻導管較細，給藥速度不會太快；等患者平臥位后給藥，避免了體位變化引起的血壓下降，這些特點決定了其麻醉平面不會太高，避免了麻醉對患者生理功能的劇烈干擾，較適合于老年患者的下肢手術。有研究[4-5]發現連續腰麻用于老年患者下肢手術麻醉效果完善，血流動力學維持平穩。本研究中A組血流動力學較B組穩定也證實了這一點。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有較低的神經系統毒性和心臟毒性，由于其在麻醉過程中能維持血管張力和容量相對穩定，已逐漸用于腰麻。有研究[6]表明羅哌卡因用于腰麻麻醉效果滿意。曾振平等[7]研究發現，采用羅哌卡因行連續腰麻，麻醉效果確切，血流動力學穩定。

連續腰麻最常見的并發癥是腰麻后頭痛和馬尾綜合征，然而由于導管是內含針芯設計，在置管后硬膜上的針孔小且可以被導管完全封閉，這樣就不會有腦脊液外漏，因此避免了術后頭痛的發生[8]。該針的設計增加了導管內徑，腦脊液很容易從導管內自由溢出，又減少了推藥阻力，避免了馬尾綜合征的發生[9]。

綜上所述，小劑量羅哌卡因連續腰麻具有麻醉效果滿意、血流動力學穩定、對患者呼吸和循環系統干擾小、麻醉并發癥少等優點，是老年患者下肢手術較好的麻醉方法。

[1] 王華.連續腰麻的應用研究與并發癥[J].江蘇醫藥，2012，38(15)：1817-1819.

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[3] 李琴，楊冬青，任黎棟.重比重羅哌卡因腰硬聯合麻醉用于老年髖關節置換術的效果[J].中國鄉村醫藥，2013，20(15)：8-9.

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[5] 張毅，楊春，郭海芳，等.連續腰麻與腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在骨科手術中應用對照研究[J].重慶醫學，2011，40(23)：2355-2357.

[6] 張軍.羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者低平面手術的應用[J].河北醫科大學學報，2007，28(4)：283-284.

[7] 曾振平，喻萬柏.羅哌卡因連續腰麻在老年患者下肢手術的應用[J].現代醫學，2010，38(4)：333-336.

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[9] 楊承祥，李恒，章綿華，等.導管針連續腰麻臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2002，12(15)：57-59.

(本文編輯：趙麗潔)

2013-11-18；

2013-12-19

胡振伐(1980-)，男，河北正定人，北京燕化醫院主治醫師，醫學碩士,從事臨床麻醉學研究。

*通訊作者。E-mail：tian_mz@139.com

R614.41

B

1007-3205(2014)12-1447-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.031