快速康復外科理念在肝切除術圍手術期應用的安全性與可行性Meta分析

黃 坤，馬佳怡，林友剛(海南省人民醫院胃腸外一科，海南 海口 570000)

·論著·

快速康復外科理念在肝切除術圍手術期應用的安全性與可行性Meta分析

黃 坤，馬佳怡，林友剛*
(海南省人民醫院胃腸外一科，海南 海口 570000)

目的利用Meta分析評價快速康復外科理念在肝切除術圍手術期的安全性及可行性。方法檢索PubMed、Embase、ScinceDirect、Google Scholar、萬方醫學網及中國知網2014年3月之前在肝切除術圍手術期應用快速康復理念及傳統方法的研究，根據文獻評價標準對研究進行評價，對納入的研究進行安全性及可行性相關指標的Meta分析。結果7個隨機對照研究及2個非隨機對照研究共納入1 072例患者，快速康復理念組511例，傳統方案組561例。快速康復理念可減少總的術后并發癥發生率(相對危險度=-0.01，95%CI=-0.06～-0.03，P=0.58)、加快胃腸道恢復(加權均數差=-0.90,95%CI=-1.28～-0.52，P<0.01)、減少術后住院時間(加權均數差=-2.45,95%CI=-3.99～-0.91，P<0.01)，而與傳統方法在膽漏、腹腔膿腫、胸腔大量積液等嚴重并發癥方面差異無統計學意義(相對危險度=0.93，95%CI=0.60～1.45，P=0.75)。結論快速康復理念在肝切除術圍手術期是安全可行的。

肝切除術；康復;Meta分析

快速康復外科理念是包括一系列基于循證醫學證據的圍手術期處理措施的系統工程，涉及手術、麻醉、護理、圍手術期處理等多個方面，其主要通過采取一系列已被循證醫學證實有效且對機體影響相對較小的圍手術期和術中處理措施，最大限度減少手術及圍手術期的創傷應激反應，加速外科患者的康復。快速康復外科理念在胃腸外科手術中的應用已有諸多報道，其在減少術后并發癥、縮短住院時間上較傳統方案的優勢已逐漸得到證明[1-3]，但在肝切除術這一肝膽外科主要術式中的應用研究仍較少。本研究旨在通過對現有的前瞻性研究進行合并分析，驗證快速康復外科理念在肝切除術中的安全性及可行性，以期為臨床工作提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略：在PubMed、Embase、ScinceDirect、GoogleScholar、萬方醫學網及中國知網中進行文獻檢索，關鍵詞為快速康復(fasttrack)、加速康復(accelerated/enhancedrecovery)、肝臟(liver)、肝切除術(hepatectomy)，2名研究者獨立對文獻進行人工篩選，對文獻是否納入或排除有疑問的由所有研究者商議后決定。

1.2 納入標準：隨機對照研究(randomizedcontrolledtrial,RCT)或非隨機對照研究(controlledclinicaltrail,CCT)；研究局限于肝切除術，除膽囊外，不并發其他臟器聯合切除，不并發膽腸吻合；對快速康復措施有明確的描述，主要包括術前禁食水的時間縮短至4～6h，術前不常規插胃管，術后常規應用鎮痛方案(包括鎮痛泵、止痛藥等)，術后即恢復飲食或飲水并逐漸過渡至正常飲食，術后早期下床活動等，有明確的引流管早期拔出標準，制定明確的出院標準；傳統方法組術前1d或手術當天早晨進行腸道準備，手術當天禁食水，術后待胃腸功能恢復(肛門排氣)后開始恢復飲食，術后根據患者意愿自愿下床活動；主要評價指標應為術后并發癥，次要評價指標為術后住院時間、胃腸道恢復時間等。

1.3 排除標準：動物實驗研究；研究未準確描述術后并發癥的情況；樣本量過小，試驗組或對照組樣本量低于20例。

1.4 文獻評價：根據修正后的Jadad評分標準，對RCT進行評分，主要的評價標準包括研究設計(隨機、盲法、分配隱藏情況)和組間病例基線情況(是否報告失訪及退出)。對CCT進行評價，主要評價指標包括分組方法、盲法、病例納入情況、研究基線、診斷標準及混雜因素的控制[4]。

1.5 統計學方法：應用RevMan5.2軟件進行Meta分析，分別以相對危險度(relativerisk，RR)及加權均數差(meandifference,MD)來表示計數資料及計量資料，效應量均以95%表示。對納入的研究進行異質性檢驗。若納入的研究無異質性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應模型分析；若研究存在異質性(P<0.1，I2>50%)，尋找產生的原因，若無臨床異質性，則采用隨機效應模型分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入研究的基線資料：根據上述檢索策略最終納入9篇文獻共計1 072例進行評價。其中包括7項RCT[5-11]，2項CCT[12-13]，圍手術期應用快速康復理念的患者511例，傳統方案治療的患者561例。各項研究均對2組患者的圍手術期處理進行了較詳細的闡述，對基線資料進行了比較，并記錄了并發癥的發生情況。各研究的基本特征見表1。

表1納入研究的基本資料Table 1 Characteristics of enrolled studies

A:Overall complications;B:Complications of bile leak,intraperitoneal abscess and pleural effusion;C:Duration of first flatus;D:Postoperative hospital stay;*:Quality of RCTs were assessed by Jadad scale;#:Quality of CCTs were assessed by the method of systematic review of non-randomized studies

2.2 各組圍手術期處理措施：快速康復外科組的圍手術期處理措施主要包括術前禁食的時間縮短至6～12h，禁水時間縮短至2h，術前不常規留置胃管及進行腸道準備，待麻醉誘導后插尿管，術中止血、膽道吻合確切時不常規留置腹腔引流管，術后當天即恢復飲水，術后2～3d過渡至半流食，術后配合飲食使用緩瀉劑，術后當天即下床活動等。傳統方法組則于手術當天禁食水，常規使用灌腸或緩瀉劑進行腸道準備，術前常規留置胃管及尿管，手術當中常規留置腹腔引流管，術后待患者胃腸功能恢復(肛門排氣)后開始恢復飲水，根據患者意愿自行下床活動，術后不常規使用緩瀉劑。

2.3 術后并發癥：9項研究均將詳細報道了術后并發癥的發生情況(圖1)，快速康復組和傳統方法組患者的術后并發癥發生率分別為21.5%(110/511)、22.3%(125/561)，各研究間無異質性(P=0.76,I2=0%)，采用固定效應模型分析，2種方案在術后并發癥方面差異無統計學意義(RR=0.96，95%CI=0.77～1.18，P=0.68)。

應用Clavien-Dindo方法[14]對研究中出現的外科并發癥進行分級，對較嚴重的Grade 3并發癥(主要包括膽漏、腹腔膿腫、胸腔大量積液)進行合并分析，進一步評價快速康復理念的安全性。7項研究報道了上述并發癥(圖2)，快速康復組和傳統方法組患者的上述并發癥發生率分別為6.5%(30/461)、7.1%(36/510)，各研究間無異質性(P=0.86,I2=0%)，采用固定效應模型分析，2種方案在術后上述并發癥方面差異無統計學意義(RR=0.96，95%CI=0.62～1.50，P=0.86)。

以肛門排氣時間(單位為d)作為胃腸道功能恢復的提示指標，6項研究報道了患者術后排氣時間(圖3)，各研究間存在異質性(P<0.01，I2=98%)，采用隨機效應模型進行評價，2種方案在術后肛門排氣時間方面差異有統計學意義(MD=-0.90d,95%CI=-1.28～-0.52，P<0.001)。

2.4 住院時間：術后住院時間(單位為d)綜合體現了患者術后恢復情況，8項研究報道了患者術后住院時間(圖4)，但Lin[12]及van Dam[13]的研究以“均數、極大值、極小值”的形式報道術后住院時間，故合并分析僅納入了6項研究。結果顯示各研究間存在異質性(P<0.01，I2=93%)，采用隨機效應模型進行評價，2種方案在術后住院時間方面差異有統計學意義(MD=-2.45d,95%CI=-3.99～-0.91，P=0.002)。

圖1 2組患者術后并發癥發生率比較
Figure 1 Forest plot for overall complications of two groups

圖2 2組患者術后膽漏、腹腔膿腫、胸腔積液發生率比較
Figure 2 Forest plot for complications of bile leak,intraperitoneal abscess and pleural effusion of two groups

圖3 2組患者術后胃腸道恢復時間比較
Figure 3 Forest plot for duration of first flatus of two groups

圖4 2組患者術后住院時間比較
Figure 4 Forest plot for postoperative hospital stay of two groups

3 討 論

3.1 納入文獻的質量學評價：雖然納入了7項RCT研究，4篇中文RCT研究的Jadad評分較低，主要在于沒有詳細描述隨機方式及采用盲法，可能存在選擇性偏倚及測量偏倚。其中2篇文獻的樣本量較小，檢驗效能可能不足。

3.2 結果分析：快速康復外科理念是對圍手術期的系統處理[15]，主要包括術前減少禁食水的時間、不常規留置鼻胃管、尿管，降低腸道準備的要求，術中盡可能減少手術及麻醉的創傷、應激，術后充分鎮痛，減少引流管留置時間，盡早恢復飲食及下床活動等。其在胃腸外科[1-3]手術中的優勢已得到證實，結腸外科已有相關的指南出版[16]，但在肝切除術圍手術期的應用報道及病例數量仍較少。肝切除術除膽道重建及聯合切除外一般不涉及胃腸道，胃腸道潔凈要求較胃腸手術低，術前僅行清潔灌腸，而不口服瀉藥進行全消化道清潔，術后胃腸道恢復及相關的并發癥也比胃腸手術情況好，故快速康復理念在肝切除圍手術期應得到更廣泛的應用。同時因肝切除術的患者并發肝硬化的比例較大，肝功能儲備較差，術后低蛋白血癥、腹腔積液、凝血功能異常、切口裂開的發生率較胃腸手術增加，早期恢復經口進食不僅可以維持腸道的屏障功能，還可促進門靜脈的回流，加速營養物質的合成[17]。快速康復理念在肝切除術中應用的相關循證醫學資料仍較少，其在肝切除術中應用的安全性及可行性仍需進一步明確。

本研究通過對9項相關研究(7項RCT及2項RCT，共1 072例患者)進行合并分析，提示快速康復組在術后總的并發癥發生率上低于傳統方法組，而在嚴重的并發癥如膽漏、腹腔膿腫的發生率上則與傳統方法組差異無統計學意義，在縮短術后胃腸功能恢復及住院時間方面較傳統方法組有明顯的優勢。

本研究除上述文獻的質量缺陷外，還存在以下的局限性，如患者術后早期進食可能出現惡心、嘔吐等不適，必要時仍需下胃管胃腸減壓，部分文獻未詳細報道此類并發癥的發生；大多數研究的隨訪以出院為終點，出院后因并發癥而二次入院的情況未見描述；Lin[12]及van Dam[13]的研究以“均數、極大值、極小值”的形式報道術后住院時間，因而未能納入合并分析；快速康復理念在圍手術期的應用為一個系統工程，術中液體的控制、手術是否阻斷肝門、體溫的維持等都應加以關注，但部分研究忽略了術中手術及麻醉情況的控制。上述情況都可能影響綜合分析結果。

綜上所述，肝切除術圍手術期應用快速康復理念是安全可行的，且在加快胃腸功能恢復及縮短住院時間方面較傳統方法有優勢。但因隨訪時間較短、納入文獻的質量缺陷，可能仍需更大樣本及高質量研究進一步驗證。

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(本文編輯：趙麗潔)

SAFETYANDFEASIBILITYOFFASTTRACKSURGERYINPERIOPERATIVEPERIODOFHEPATECTOMYAMETA-ANALYSIS

HUANGKun,MAJiayi,LINYougang*
(DepartmentofGastrointestinalSurgery，thePeople′sHospitalofHainanProvince,Haikou570000，China)

ObjectiveTosystematicallyevaluatethesafetyandfeasibilityoffasttracksurgeryinperioperativeperiodofhepatectomy.MethodsLiteraturesofPubMed,Embase,ScinceDirect,GoogleScholar,WanFangandCNKIpublishedbeforeMarch2014weresearched.ThemethodologicalqualityincludingRCTsandCCTswereassessed.ResultsSevenRCTsandtwoCCTsinvolving1 072patientsmettheinclusioncriteria.Comparedwiththosebyconventionalwaythepatientsmanagedbyfasttracksurgeryhadlesscomplications(RR=-0.01，95%CI=-0.06to-0.03，P=0.58),fasterbowelfunctionrecovery(MD=-0.90,95%CI=-1.28to-0.52，P<0.01)andshorterpostoperativehospitalstay(MD=-2.45,95%CI=-3.99to-0.91，P<0.01),butnotstatisticallyincreasedseverecomplications(bileleak,pleuraleffusion,intraperitonealabscess) (RR=0.93，95%CI=0.60to1.45，P=0.75).ConclusionFasttracksurgeryissafeandfeasibleinperioperativeperiodofhepatectomy.

hepatectomy;rehabilitation;Meta-analysis

2014-04-02；

2014-05-15

黃坤(1987-)，男，海南海口人，海南省人民醫院醫師，醫學博士，從事胃腸外科疾病診治研究。

R657.3

A

1007-3205(2014)11-1263-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.008

*通訊作者