4種止血方式在腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術后對卵巢功能的影響分析

張 靜，李鳳文(河北省廊坊市人民醫院婦產科，河北 廊坊 065000)

·論著·

4種止血方式在腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術后對卵巢功能的影響分析

張 靜，李鳳文
(河北省廊坊市人民醫院婦產科，河北 廊坊 065000)

目的探討卵巢腫物剝除術中使用超聲刀、單極電凝、雙極電凝、可吸收線縫合4種方式止血對卵巢功能的影響。方法200例單側卵巢良性腫瘤患者行卵巢腫物剝除術，按不同止血方式分為4組，超聲刀組50例、單極電凝組50例、雙極電凝組50例、可吸收線縫合組50例，分別于術前、術后1個月、術后3個月及術后6個月的月經周期第2～3天檢測卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)，并行陰道彩超監測卵巢竇卵泡數(antral follicle count,AFC)，同時隨訪術后第2次月經來潮和術后6個月期間月經變化。結果4組患者術后E2均呈現先降低后回升的趨勢，但單極電凝組和雙極電凝組降低的幅度較大，并且恢復較慢，可吸收線縫合組降低幅度最小，并且恢復最快，術后6個月已接近術前水平；4組患者術后FSH和LH均明顯升高，之后緩慢下降，術后6個月可吸收線縫合組FSH和LH更接近術前水平，單極電凝組和雙極電凝組術后6個月仍明顯高于術前水平；4組患者E2、FSH、LH在組間、時點間以及組間和時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)。4組患者的AFC術后均呈現先減少后恢復術前水平趨勢，可吸收線縫合組恢復最快，但術后6個月4組患者AFC都已恢復至術前水平。術后月經的改變主要表現為月經周期延長、月經量減少，偶有經期延長及輕微潮熱出汗，情緒煩躁，但至術后6個月癥狀均基本消失，并沒有出現閉經及嚴重圍絕經期癥狀的患者。結論卵巢腫物剝除術中可吸收線縫合對卵巢功能影響最小而且恢復最快。超聲刀組較高頻電刀組(單極、雙極)恢復快，影響小。影響最大、恢復最慢的是單極電凝止血。

卵巢腫瘤； 性腺甾類激素；止血，手術；評價研究

目前，腹腔鏡手術已經成為卵巢良性腫瘤的首選手術方式。隨著腹腔鏡設備不斷改進和技術的不斷發展完善，腹腔鏡手術將更加體現其優越性。單、雙極電凝是目前腹腔鏡手術盆腔內止血最常用、最簡便的方法，同時超聲刀是20世紀90年代問世的一種兼有凝固和切割功能的新型手術器械，也已廣泛應用于婦科手術中，但采用不同器械進行手術也相應造成不同的負效應。本研究選擇200例良性卵巢腫物患者，從多個方面監測術前術后卵巢功能的變化，比較各種止血方式對卵巢功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年3月—2013年3月河北省廊坊市人民醫院收治的單側卵巢良性腫瘤患者200例，所有患者需月經周期規律、經量正常，術前半年無性激素使用史，無其他內分泌及全身性疾病。術前根據病史、婦科檢查、B超、血清腫瘤標記物等排除惡性或可疑惡性腫瘤，于月經第8～12天實行卵巢囊腫剝除術。術后患側剩余卵巢組織接近正常大小。術后病理需證實為卵巢良性腫瘤，術后無需內分泌治療。隨機分為4組。①超聲刀組50例，年齡26～39歲，平均(33.1±4.7)歲；②單極電凝組50例，年齡25～40歲，平均(32.5±3.9)歲；③雙極電凝組50例，年齡26～40歲，平均(32.9±4.8)歲；④可吸收線縫合組50例，年齡25～39歲，平均(31.9±4.5)歲。各組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 手術方法：麻醉方式均為氣管插管靜脈全身麻醉，平臥位，臍輪下緣1cm切口，穿刺建立氣腹并放置鏡頭，下腹兩側0.5cm切口放置Trocar及器械。術中選擇血管少、囊腫表面卵巢組織較薄的區域打開一小裂口，鈍性剝離瘤體。對剩余卵巢組織剝離面滲血采用單極電凝、雙極電凝、超聲刀及可吸收線縫合4種方式進行止血操作。

1.3 觀察指標

1.3.1 激素測定：所有患者分別于術前和術后1、3、6個月的月經周期第2～3天上午8：00～10：00抽靜脈血檢測性激素包括卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizinghormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)。試劑盒為北京福瑞公司生產，采用放免法測定，嚴格按試劑盒說明操作。

1.3.2 竇卵泡數(antralfolliclecount,AFC)：所有患者抽血檢查同一天上午由固定操作者行陰道彩超監測卵巢AFC，即月經周期早卵泡期探測直徑<10mm的小卵泡。

1.3.3 術后隨訪月經變化：要求患者分別于術后第2次月經來潮和術后6個月期間月經進行比較。內容包括月經周期、經量等有無改變；有無潮熱出汗、情緒改變、頭暈失眠、尿頻等圍絕經期綜合征癥狀；對比性激素水平及AFC，監測卵巢功能變化。

2 結 果

2.1 激素水平變化：術后4組E2均呈現先降低后升高的趨勢，但單極電凝組和雙極電凝組降升的幅度較大，可吸收線縫合組降升幅度最小，術后6個月已接近術前水平；術后4組FSH和LH均明顯升高，之后緩慢下降，術后6個月可吸收線縫合組FSH和LH更接近術前水平，依次較接近術前水平的為超聲刀組、單極電凝組和雙極電凝組。4組E2、FSH、LH在組間、時點間以及組間和時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

GroupsE2(pmol/L)Presurg1monthpostsurg3monthspostsurg6monthspostsurgUltrasonicscalpel451．94±69．98283．69±39．35374．56±42．16436．93±59．77Monopolarcoagulation456．18±52．96228．60±53．00296．68±44．76368．01±48．35Nipolarcoagulation448．42±61．27253．27±57．72341．04±77．01404．80±64．97Absorbablesuture122．52±16．7480．59±16．01440．59±59．15451．50±53．47GroupsF=7．734 P<0．01TimeF=576．900 P<0．01Groups·timeF=14．562 P<0．01GroupsFSH(U/L)Presurg1monthpostsurg3monthspostsurg6monthspostsurgUltrasonicscalpel7．24±1．6412．80±1．899．27±1．467．06±1．54Monopolarcoagulation7．22±1．2513．85±1．8912．69±1．539．49±1．36Bipolarcoagulation7．19±1．9813．70±1．9010．80±2．478．20±1．90Absorbablesuture6．88±2．0512．42±1．946．86±1．946．99±1．88GroupsF=10．369 P<0．01TimeF=614．749 P<0．01Groups·timeF=20．744 P<0．01GroupsLH(U/L)Presurg1monthpostsurg3monthspostsurg6monthspostsurgUltrasonicscalpel5．73±1．408．33±1．387．62±1．515．95±1．50Monopolarcoagulation6．00±1．3210．63±1．5510．00±1．259．74±1．75Bipolarcoagulation6．08±1．9910．13±1．828．62±2．177．05±1．69Absorbablesuture5．84±1．607．65±1．905．73±1．785．95±1．68GroupsF=21．267 P<0．01TimeF=110．748 P<0．01Groups·timeF=11．520 P<0．01

E2：estradiol；FSH：follicle-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone

2.2 AFC：術后4組均呈現先降低后升高的趨勢，但可吸收線縫合組在術后3個月已接近術前AFC水平，超聲刀組在術后3個月亦有恢復，單極電凝組和雙極電凝組到術后6個月才有恢復，但仍低于術前。4組在時點間、組間和時點間的交互作用差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

GroupsAFCPresurg1monthpostsurg3monthspostsurg6monthspostsurgUltrasonicscalpel8．15±2．335．35±1．557．81±1．728．04±2．36Monopolarcoagulation8．46±2．024．81±1．635．92±1．798．00±1．90Bipolarcoagulation8．15±2．364．88±1．426．65±1．797．88±2．14Absorbablesuture8．56±2．255．94±1．618．44±2．108．25±2．02GroupsF=1．467 P>0．05TimeF=134．881 P<0．01Groups·timeF=4．525 P<0．01

AFC:antral follicle count

2.3 月經變化：術后隨訪發現，僅有少部分患者出現明顯月經異常改變，表現為月經周期延長、月經量減少，偶有經期延長及輕微潮熱出汗，情緒煩躁，術后3個月單極電凝組較可吸收線縫合組差異有統計學意義(P<0.05)，但在術后6個月各組間月經變化差異消失，月經趨于正常表現，沒有出現閉經及嚴重圍絕經期癥狀的患者。見表3。

表3 各組術后月經改變比較Table 3 Menstrual changes of pre- and post-surgery (n=50，n,%)

*P<0.05vsabsorbable suture by χ2test

3 討 論

卵巢作為在女性生命中極其重要的器官，主要功能是產生卵子及分泌性激素，起到繁衍后代、維持女性性征等作用。隨著人們對生活質量期望的提高和女性內分泌研究的不斷深入，保護卵巢功能的意識不斷增強。因此，在治療卵巢疾病的同時如何最大限度地保護卵巢功能需要臨床上進一步研究。

3.1 科技設備的革新帶動了手術技術的創新：高頻電刀具有切割快、止血效果好、切口整齊出血少、操作簡單等特點，因此廣泛應用于各種外科手術及內窺鏡手術，目前已成為必備的手術設備之一。超聲刀是外科近幾年開展的一項新技術，是將傳統手術模式與科學技術結合的延伸與完善，其優越性主要在于切割和凝血均可精確控制，無煙霧，少結痂，術野清晰，同時省去了腔鏡手術中不斷更換器械的困擾，故目前同樣廣泛應用于外科手術中。新的設備和技術使得手術更加快捷而簡單，以至于臨床醫生對于傳統的手術方式如可吸收線縫合等應用的越來越少。但凡事有利總有弊，手術中采用不同器械進行手術也相應造成了不同的負效應。目前，各種高科技設備對人體正常組織負損傷的研究卻相對缺乏。本研究旨在探討各種具有不同工作原理的器械對卵巢產生的負效應，以便為更好地應用這些器械提供理論參考。

3.2 各種止血方式的作用機制：電凝止血是利用高頻電流對組織產生熱效應，使受熱的局部組織溫度升高，致使組織細胞變形→壞死→干燥→汽化→碳化，達到良好的止血效果，其對局部組織的破壞作用與其作用面積、作用強度和作用時間有關[1]。單極電凝作用時電流經過小面積的電極接觸人體組織，有向遠處擴散熱損傷的危險，電凝深度可達(1.5±0.91)mm[2]。雙極電凝與前者的區別在于電流只對鉗夾于兩極之間的局部人體組織產生破壞，對周圍組織損傷相對較小，作用較局限,電凝深度可達(1.42±0.61)mm[2]。超聲刀的原理是通過高頻超聲振動使組織氫鍵斷裂，蛋白變性凝固，封閉血管，產熱少，只損傷周圍1mm的組織[3]。而可吸收線縫合損傷主要來自于縫合后的粘連、炎性反應等。動物實驗[4]表明，縫合后的卵巢組織表現為間質水腫、炎性細胞浸潤、周圍小血管擴張并伴有紅細胞外滲，可見成纖維細胞及巨噬細胞反應形成的肉芽腫，這與縫合后可吸收線的刺激有關，縫合線張力逐漸減小并吸收后卵巢組織逐漸恢復正常，由此可見，縫合止血造成的損傷是微小而可逆的。

3.3 各種止血方式對卵巢功能均有損傷：本研究結果顯示，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術不管采用何種止血方式對卵巢功能均有不同程度的影響，表現為卵巢功能一過性的下降和月經異常變化。大多數患者在隨訪過程中可逐漸恢復，但恢復過程與止血方式存在直接關系。與縫合止血相比，電凝止血更易損傷卵巢功能，因卵巢對熱損傷敏感，電凝通過短時間內導致組織的焦化止血，直接引起卵巢皮質的損傷，破壞卵泡及卵巢皮質的血供。雖然也有研究[4]顯示卵巢囊腫剝除術中采用縫合止血的患者術后卵巢基礎AFC和卵巢基質血流均有所下降，但幅度明顯小于電凝止血者。超聲刀因其損傷范圍明顯小于電凝并且產熱少，故對卵巢組織的損傷比電凝止血要小，而縫合止血在避免熱損傷方面的突出性又是其他方法不能比擬的。

3.4 如何降低止血對卵巢功能的損傷：事實上術者操作手法也會對術后卵巢功能造成影響，因為鏡下縫合對術者技術及操作水平要求較高，故手術中滲血造成電凝止血機會增加，過度的電凝可造成正常卵巢組織熱損傷，并且導致卵巢有效血供的減少，這些都是術后卵巢功能降低的原因。因低電壓的輸出所造成的組織熱損傷深度相對高電壓較淺[5]。應盡量采用低電壓及血止即停的方法[6]。故術中利用功率大小、鉗夾位置和組織的多少以及作用時間的長短是術者需要不斷實踐和思考的。正確的方法是沿正確的剝離層次分離，反向牽引剝出囊壁[7]，用生理鹽水沖洗創面，冷卻電凝創面減少損傷，并有利于暴露出血點，點狀止血，不可大片“卷地毯”對整個創面進行電凝，減少熱損傷。縫合止血的優越性在于，在卵巢囊腫剝除后基本不會造成剩余卵巢組織很大程度的再次損傷，水腫及炎性浸潤的影響很快就會消失，只要可以做到縫合時盡量不穿透皮質，并且縫合針數減少到能夠達到止血效果的最少數量即可，以減少粘連和正常卵巢組織的損傷。謝宇等[8]提出囊內多點連續縫合的方法，并與傳統縫合做了相應比較，不妨有所借鑒。在操作過程中，過薄的囊皮有時是連同囊腫被一起去除的，雖然卵巢囊腫剝除會伴隨卵巢組織的丟失，但大部分過薄囊皮上的卵巢組織內并無濾泡，而在卵巢門處是會有生長卵泡丟失的[9]。郭英花等[10]研究表明，直徑<5cm卵巢囊腫剝除后對卵巢功能的影響明顯小于直徑>5cm囊腫，說明越大的囊腫剝除會丟失越多的卵巢組織。故對于卵巢門處囊腫的剝離以及電凝止血要慎之又慎，原因是此處血供豐富，有極大卵泡丟失的風險。

本研究結果顯示，術后可吸收線縫合組對卵巢功能影響最小且恢復最快，超聲刀組較高頻電刀組(單極、雙極)恢復快，影響小。與相關研究一致[11-13]。

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(本文編輯：許卓文)

FOURKINDSOFHEMOSTATICWAYSONOVARIANFUNCTIONAFTERLAPAROSCOPICOVARIANTUMORREMOVAL

ZHANGJing，LIFengwen
(DepartmentofObstetricsandGynecology,LangfangPeople′sHospital,HebeiProvince,Langfang065000,China)

ObjectiveThisstudyexplorestheinfluenceoffourwaysinhemostasisontheovarianfunctioninovariancystectomy,includingultrasonicscalpelgroup,monopolarcoagulationgroup,bipolarcoagulationgroupandabsorbablesuturegroup.MethodsTwohundredwomenundergoingovariancystectomyweredividedrandomlyintofourgroups,50caseseachgroup,accordingtothehemostasisways.Then,follicle-stimulatinghormone(FSH),luteinizinghormone(LH),estradiol(E2)wereexamined,alsoantralfolliclecount(AFC)wasdetectedwithtransvaginalcolorDopplerultrasoundatthesecondorthirddayofmenstrualcyclebeforeandaftertheoperation1month,3months,and6months,separately.Besides,allcaseswerefolloweuptoobservethechangesinthesecondmenstrualcrapmsandthesixth-monthmenstrualconditionaftersurgery.ResultsE2levelofallcasesshowedthetrendsofdecreaseandthenincrease.Thedecreaselevelwasmoreapparentinmonopolarcoagulationandbipolarcoagulationgroup,andittookarelativelylongertimetorecover.Thedecreasewastheleastandtherecoverywasthefastest,andthelevelofE2wasclosetothepreoperativelevelsixmonthsaftersurgeryinabsorbablesuturegroup.FSHandLHwereallincreasedapparentlyinfourgroupsandthendecreasedslowly,theyweremoreclosetothepreoperativelevelaftersixmonthsofsurgeryinabsorbablesuturegroup.Anditwasstillhigherapparentlythanthepreoperativelevelinmonopolarcoagulationandbipolarcoagulationgroupaftersixmonths.ThelevelofE2,FSHandLHoffourgroupsallshowedstatisticalsignificanceamonggroups,timeandtheinteraction(P<0.01).TheAFCofallthegroupswasdecreasedandthenrecoveredtothepreoperativelevelaftersixmonthsofsurgery.Therecoverywasmorerapidinabsorbablesuturegroup.Menstrualchangesweremainlydemonstratedasextendedmenstrualcycle,adecreaseinmenstrualquantity,accompanieswithoccasionalmenstrualextension,slighthotflashessweating,andagitation.However,atsixmonthsaftersurgery,theabovementionedsymptomsgenerallydisappearedandmenstrual

tonormal.Therewerenopatentssufferingfromamenorrhoeaandseveremenopausaltransition.ConclusionComparedwiththehemostasisofultrasonicscalpel,monopolarcoagulationandbipolarcoagulation,absorbablesuturationinovariancystectomyhadtheadvantagesoflessinjurytotheovarianandfasterpostoperativerecovery.

ovarianneoplasm;gonadalsteroidhormones;hemostasissurgical;evaluationstudies

2013-12-23；

2014-05-11

廊坊市科學技術研究與發展計劃項目(2011013082)

張靜(1978-)，女，河北廊坊人，河北省廊坊市人民醫院主治醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

R737.31

A

1007-3205(2014)06-0645-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.010