依托咪酯復合丙泊酚對老年患者全麻誘導氣管插管期間血流動力學的影響

朱 倩，張雨潔，田 鳴，崔凌利(首都醫科大學附屬北京友誼醫院麻醉科，北京 100050)

·論著·

依托咪酯復合丙泊酚對老年患者全麻誘導氣管插管期間血流動力學的影響

朱 倩，張雨潔，田 鳴，崔凌利*
(首都醫科大學附屬北京友誼醫院麻醉科，北京 100050)

目的觀察腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)監測下依托咪酯復合丙泊酚用于老年患者氣管插管全麻誘導時的血流動力學變化。方法100例老年患者根據全麻誘導藥物不同分為2組，丙泊酚(P)組、依托咪酯(E)組、以及聯合用藥1、2、3(PE1、PE2、PE3)組，觀察誘導前(T0)，置喉鏡前(T1)，插管即刻(T2)，插管后1、3、5、10min(T3～T6)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及BIS值；并記錄全麻誘導期間不良反應的發生率。結果與T0時比較，2組在T1時SBP、DBP、MAP、HR均明顯下降(P<0.05)；T2時P組、PE2組SBP、DBP、MAP明顯下降(P<0.05)，PE1組DBP、MAP、HR差異均無統計學意義(P>0.05)；T3時P組、E組、PE1組SBP、DBP、MAP差異均無統計學意義(P>0.05)，E組與PE3組的HR顯著上升(P<0.05)。E組在T1～T3時的SBP、DBP、MAP以及T3時HR明顯高于P組(P<0.05)；PE1組在T1～T4時的SBP、DBP、MAP明顯高于P組(P<0.05)，T3時HR低于E組(P<0.05)；PE2組在各時間點SBP、DBP、MAP、HR與P組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；PE3組在T1～T6時SBP、DBP、MAP、HR均明顯高于P組(P<0.05)。2組BIS較誘導前有明顯下降，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論與單獨用藥比，依托咪酯0.15mg/kg聯合丙泊酚0.8mg/kg可更好維持氣管插管全麻誘導期間的血流動力學穩定。

依托咪酯；二異丙酚；麻醉，全身；血流動力學

老年人生理功能隨年齡減退，全麻誘導氣管插管期間常出現短暫而強烈的心血管反應，導致心肌耗氧量增加、心肌缺血、腦梗死、腦出血等發生。丙泊酚和依托咪酯乳劑是目前臨床常用的乳劑類靜脈全麻藥，兩者均起效快、易蘇醒。依托咪酯對心血管系統抑制輕微，但插管后易出現血壓升高和心率(heartrate，HR)增快[1]。丙泊酚可抑制強烈的心血管反應，卻易引起插管前后低血壓和HR減慢[2]。如果兩者聯合使用，可能會減少心腦血管系統不良反應。本研究擬觀察腦電雙頻指數(bispectralindex,BIS)監測下丙泊酚和依托咪酯乳劑聯合用于老年患者氣管插管全麻誘導的血流動力學變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經首都醫科大學附屬北京友誼醫院倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。選擇2012年10—2013年3月，全身麻醉手術患者100例，其中普外科30例，泌尿外科35例，骨科20例，神經外科15例；男性50例,女性50例,年齡65～80歲，平均(71±4)歲,體質量45～80kg，身高150～176cm；美國麻醉師協會(AmericanSocietyofAnesthesiology,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無嚴重心、肺功能疾病，無內分泌及中樞神經系統疾病，肝、腎功能正常。排除標準為氣管插管未1次成功、插管時間>30s或氣管插管失敗；估計氣管插管困難(Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級)；服用術前藥(鎮靜藥或降壓藥)；肥胖[體質量指數(bodymassindex,BMI)男性>30，女性>29]；心電圖示心臟傳導阻滯、心動過緩或心動過速；安裝起搏器；高血壓3級及以上；低血壓或休克；乳劑過敏史。所有患者根據誘導藥物不同分為5組各20例，丙泊酚組(P組)、依托咪酯組(E組)、聯合誘導1組(PE1組)、聯合誘導2組(PE2組)和聯合誘導3組(PE3組)。5組性別、年齡、身高、體質量、BMI及ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

GroupsGender(n)MaleFemaleAge(years)Height(cm)Weight(kg)BMIASAgrade(n)ⅠⅡP 81270±3165±765±723．6±1．2218E 11970±4165±664±823．7±1．6317PE1101071±5167±666±824．3±1．3317PE212871±4167±566±723．5±1．3317PE391171±4168±668±724．2±1．1119

BMI:body mass index;ASA:American Society of Anesthesiologists

1.2 麻醉方法:患者入手術室后，持續監測無創血壓、心電圖、HR、脈搏血氧飽和度和BIS。建立手背靜脈通路，預注復方乳酸鈉林格液5mL/kg。麻醉誘導前10min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5mg，面罩吸氧去氮3min(氧流量6L/min)。麻醉誘導依次注入咪達唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg(注藥時間30s)、靜脈全麻藥[丙泊酚和(或)依托咪酯，注藥時間60～90s]及羅庫溴銨0.6mg/kg，90s后進行氣管插管，氣管插管均由同1名有經驗的麻醉醫師在30s內1次完成。插管成功后連接麻醉機進行機械通氣。誘導全麻藥包括P組，丙泊酚1.5mg/kg；E組，依托咪酯0.3mg/kg;PE1組，丙泊酚0.8mg/kg+依托咪酯0.15mg/kg；PE2組，丙泊酚0.5mg/kg+依托咪酯0.3mg/kg；PE3組，丙泊酚0.5mg/kg+依托咪酯0.2mg/kg。麻醉維持均以丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，并間斷追加舒芬太尼和羅庫溴銨。

1.3 監測指標:連續監測并記錄入室后誘導前(T0，基礎值)、麻醉誘導后置喉鏡前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)、插管后5min(T5)、插管后10min(T6)時的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR、BIS值、心電圖及血氧飽和度變化；記錄誘導期低血壓(SBP<80mmHg或下降超過基礎血壓的20%)、高血壓(血壓≥140/90mmHg或上升超過基礎血壓的20%)、心動過緩(HR<60次/min)、心動過速(HR>100次/min)的發生次數，誘導期間使用阿托品、麻黃素的患者例數；記錄氣管插管時有無嗆咳、胸壁肌肉僵硬及肌震顫等不良反應。

2 結 果

2.1 誘導期間BIS變化：與T0比，5組T1～T6BIS值均明顯下降(P<0.05)，各組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

GroupsBIST0T1T2T3T4T5T6P 95±242±7?43±5?45±4?46±6?48±7?52±6?E 94±345±8?44±6?47±5?50±4?52±6?53±6?PE194±246±5?44±8?46±7?47±5?47±9?51±5?PE295±143±6?43±7?45±6?45±7?46±5?51±7?PE395±244±9?45±5?48±8?49±7?51±9?53±8?

*P<0.05vsT2byANOVAof repeated measurement data
BIS：bispectral index

2.2 血流動力學變化：與T0時比較，5組在T1時 SBP、DBP、MAP、HR均下降明顯(P<0.05)；T2時P組、PE2組SBP、DBP、MAP均下降明顯(P<0.05)，E組SBP、MAP及PE1組SBP下降明顯(P<0.05)，PE3組SBP、DBP、MAP升高明顯(P<0.05)，E組的DBP，PE1組的DBP、MAP差異無統計學意義(P>0.05)，5組的HR差異均無統計學意義(P>0.05)；T3時P組、E組、PE1組SBP、DBP、MAP差異均無統計學意義(P>0.05)，PE2組SBP、DBP、MAP輕度下降(P>0.05)，PE3組SBP、DBP、MAP、HR升高明顯(P<0.05)，E組HR顯著上升(P<0.05)；在T4～T6時P組、E組、PE1組、PE2組SBP、DBP、MAP、HR均下降明顯(P<0.05)。

E組在T1～T3時的SBP、DBP、MAP，T4時的SBP以及T3時的HR明顯高于P組(P<0.05)；PE1組在T1～T4時的SBP、DBP、MAP以及T2、T4～T6時的HR均明顯高于P組(P<0.05)，T1～T2時SBP、DBP、MAP及HR與E組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，T3～T6時SBP、DBP、MAP明顯高于E組(P<0.05)，T3時HR低于E組(P<0.05)，T4～T6時HR則高于E組(P<0.05)；PE2組在各時間點SBP、DBP、MAP、HR與P組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，在T1～T3時SBP、DBP、MAP明顯低于E組(P<0.05),在T1～T4時HR高于E組(P<0.05)；PE3組在T1～T6時的SBP、DBP、MAP、HR均明顯高于P組(P<0.05)，T1～T6時SBP、DBP、MAP均高于E組(P<0.05),T3～T6時HR高于E組(P<0.05)。見表3。

IndexesGroupsT0T1T2T3T4T5T6SBP(mmHg)P135±1099±13?105±17?130±16106±13?108±14?109±15?E136±12108±15?#120±19?#138±20#113±16?#112±12?112±14?PE1138±9112±12?#133±14?#142±9#130±13#△129±11#△131±13#△PE2137±11100±10?△108±15?△128±12?△106±14?109±12?110±10?PE3138±13120±14?#△143±16?#△150±14?#△139±12#△134±15#△135±16#△DBP(mmHg)P80±863±11?68±12?75±1566±15?66±16?68±13?E79±1069±14?#75±15#82±16#70±10?69±14?70±12?PE180±970±10?#76±14#81±13#75±12#△74±15#△75±14#△PE281±1164±13?△70±12?△74±13?△66±16?67±14?67±15?PE380±1073±12?#△87±16?#△85±14?#△82±13#△82±12#△83±13#△MAP(mmHg)P98±974±10?79±9?94±779±12?80±11?81±10?E97±1382±12?#90±11?#99±10#83±9?83±8?84±8?PE199±1085±13?#95±10#100±12#93±10#△92±7#△94±9#△PE2100±876±10?△83±9?#△93±9?△80±9?81±9?82±10?PE399±1187±9?#△104±12?#△106±11?#△100±12#△99±10#△100±12#△HR(times/min)P85±1274±13?82±1488±1375±11?75±12?74±14?E87±878±10?85±1293±15?#77±14?76±15?75±13?PE186±878±13?88±9#90±12△81±12?#△79±13?#△78±15?#△PE287±774±16?△81±11△89±16△73±13?△74±14?74±12?PE385±1379±13?#86±14#99±16?#△84±13#△82±15#△80±12#△

*P<0.05vsT0#P<0.05vsP group △P<0.05vsE group byANOVAof repeated measurement data
SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;MAP:mean arterial pressure;HR:heart rate

2.3 不良反應及血管活性藥物使用情況:P組低血壓發生率最高，PE3組心動過速發生率最高，E組高血壓、低血壓及心動過速均有發生。5組誘導期間均未發生嚴重不良反應。見表4。

表4 各組不良反應及血管活性藥物使用情況Table 4 Adverse reactions and use of vasoactive agents in five groups (n,%)

3 討 論

我國2010年全國人口普查顯示65歲及以上老年人口占8.87%，比2000年上升1.19%。老年人數量逐年增加，接受手術及全身麻醉的老年患者也相應增加。老年人由于臟器功能減退，生理儲備功能降低，自主神經系統、心血管系統和呼吸系統出現退行性改變[3]。因此，其對麻醉和手術的應激功能降低，對藥物的耐受性差，誘導藥物的選擇非常重要。

本研究使用BIS監測誘導過程，BIS可以監測麻醉深度并降低麻醉中知曉發生率，并與麻醉藥物咪達唑侖、丙泊酚、依托咪酯等有良好相關性[4]。目前認為BIS于45～50范圍內可提供較滿意的氣管插管條件，患者的血流動力學平穩。低于40為深麻醉狀態，BIS過低可能產生腦電暴發性抑制。本研究中各組BIS在誘導后均明顯下降，插管時BIS值基本在45左右，均能滿足插管所要求的麻醉深度。

丙泊酚可較好地抑制氣管插管時心血管反應，但是對循環系統的抑制作用較強[ 5]。依托咪酯是咪唑類衍生物，麻醉誘導后血流動力學穩定，但在氣管插管瞬間常引起血壓、HR的明顯波動[ 3]。本研究中，P組誘導期間SBP、DBP、MAP均有較大波動，尤其是誘導后置喉鏡前血壓下降明顯，低血壓的發生率較高。這應該是因為丙泊酚具有血管擴張、β受體阻滯及鈣通道阻斷作用，導致外周阻力下降、心排量減少，造成血壓下降、HR減慢為主要表現的循環抑制[6]。因此，丙泊酚對血流動力學影響較大。而E組誘導期間血流動力學存在一定幅度的波動，低血壓、高血壓及心動過速的發生率均較高，尤其是插管后1min HR明顯增快，應該與依托咪酯對交感神經張力及自主神經系統的反射無明顯抑制有關[7]。說明E組氣管插管時的心血管反應并沒有得到很好的抑制，血壓、HR明顯波動，這與相關報道[8]一致。

因此，考慮依托咪酯與丙泊酚作用原理不同，可以嘗試聯合使用，可能使麻醉誘導期間血流動力學變化趨于平穩又能有效地抑制插管反應。為了尋找合適的聯合用藥劑量，本研究分為3個聯合用藥組。在誘導期間，PE1組血壓高于P組，而插管后HR低于E組，說明對心血管的抑制弱于P組，但強于E組。PE2組的血壓和HR均偏低，與P組對心血管的抑制類似，可能是因為此組是在依托咪酯誘導劑量的基礎上又加用了丙泊酚，劑量偏大。PE3組的血壓和HR偏高，對心血管的抑制與E組類似。因此PE1組的劑量(丙泊酚0.8 mg/kg+依托咪酯0.15mg/kg)更適合用于老年人氣管插管的全麻誘導。

綜上所述，在老年患者氣管插管全麻誘導過程中，應用丙泊酚0.8 mg/kg聯合依托咪酯0.15mg/kg，同時使用咪達唑侖、舒芬太尼和肌肉松弛藥，改良注藥順序和速度，可充分鎮靜，既可減少丙泊酚對心血管的抑制作用，保證血流動力學穩定，又能顯著減少依托咪酯的不良反應，在確保麻醉效果的基礎上使麻醉誘導過程更為平穩。

[1] 張如錦，劉功儉.靶控輸注雷米芬太尼復合依托咪酯對老年患者全麻誘導期血流動力學的影響[J].江蘇醫藥,2013，39(3):322-324.

[2] 王世新.舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注在肺癌切除術中的麻醉效果觀察[J].人民軍醫,2013，56(1):48-50.

[3] 楊林.依托咪酯在老年患者麻醉誘導中的應用分析[J].中外醫學研究,2013，11(9):29-30.

[4] 劉曉師，張錦.不同劑量舒芬太尼復合依托咪酯對老年高血壓患者氣管插管反應的影響[J].實用藥物與臨床,2013，16(2):119-122.

[5] 劉碧純.丙泊酚復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉在老年患者胸科手術中的應用[J].中國煤炭工業醫學雜志,2013，16(1):47-48.

[6] 秦智剛.七氟醚吸入和丙泊酚靶控輸注對老年冠心病患者全麻誘導期血流動力學及HRV的影響[J].中國老年學雜志,2013，33(8):1908-1909.

[7] 胡紅專，秦榜勇.依托咪酯的藥理特點及臨床應用[J].醫學綜述,2013，19(8):1467-1469.

[8] KULSTAD EB,KALIMULLAH EA,TEKWANI KL,et al.Etomidate as an induction agent in septic patients:red flags or false alarms?[J].West J Emerg Med,2010,11(2):161-172.

[9] 康振明，謝文欽，謝文吉，等.右美托咪定與咪達唑侖對依托咪酯全麻誘導時肌陣攣影響的對比研究[J].中國醫學創新,2013，10(5):11-13.

[10] 胡惠靜，陳濤，王汝濤，等.丙泊酚注射疼痛及其預防措施研究進展[J].醫藥導報,2012，31(1):63-66.

[11] DEPUE K,CHRISTOPHER NC,RAED M,et al.Efficacy of intravenous lidocaine to reduce pain and distress associated with propofol infusion in pediatric patients during procedural sedation[J].Pediatr Emerg Care,2013,29(1):13-16.

[12] CHAE YJ,MIN SK,PARK SK,et al.Reduction of microemulsion propofol-induced injection pain via target-controlled remifentanil infusion[J].J Int Med Res,2011,39(6):2151-2157.

(本文編輯：趙麗潔)

HEMODYNAMICCHANGESDURINGANESTHESIAINDUCEMENTANDINTUBATONOFETOMIDATECOMBINEDWITHPROPOFOLINELDERLYPATIENTS

ZHUQian,ZHANGYujie,TIANMing,CUILingli*
(DepartmentofAnesthesiology,FriendshipHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100050,China)

ObjectiveToobservethehemodynamicchangesofanesthesiainducementofetomidatecombinedwithpropofolinelderlypatientsduringgeneralanesthesia.MethodsTotal100elderlypatientswithgeneralanesthesiawererandomlydividedintofivegroupsofpropofol(groupP),etomidate(groupE),propofolcombinedwithetomidate1(groupPE1),2 (groupPE2)and3 (groupPE3)accordinginducementagents.Thesystolicbloodpressure(SBP),diastolicbloodpressure(DBP),meanarterialpressure(MAP),heartrate(HR)andbispectralindex(BIS)valuewererecordedbeforeinducementofanesthesia(T0),beforelaryngoscopeinsertion(T1),instant(T2),1min(T3),3min(T4),5min(T5)and10 (T6)minafterintubationineachgroups.ResultsComparedwithT0,SBP,DBP,MAPandHRatT1weresignificantlyreducedinfivegroups(P<0.05);SBP,DBPandMAPweresignificantlyreducedingroupPandPE2(P<0.05),andDBP,MAP,HRingroupPE1werenotdifferentfromthatofatT2(P>0.05)；SBP,DBPandMAPingroupP,EandPE1werenotdifferentfromthatofatT3(P>0.05),HRingroupEandgroupPE3weresignificantlyelevated(P<0.05).SBP,DBPandMAPatT1-T3andHRatT3ingroupEweresignificantlyhigherthanthatingroupP(P<0.05);SBP,DBPandMAPingroupPE1atT1-T4werehigherthanthatingroupP(P<0.05),andHRatT3ingroupPE1waslowerthanthatingroupE(P<0.05);Atallthetimepoint,SBP,DBP,MAPandHRingroupPE2werenotdifferentfromthoseingroupP(P>0.05);SBP,DBP,MAPandHRingroupPE3atT1-T6werehigherthanthoseingroupP(P<0.05).BISvaluesinfivegroupsdecreasedsignificantlyafterinducement(P<0.05),andtherewerenosignificantchangesbetweengroups(P>0.05).ConclusionAdministrationofpropofol0.8mg/kgcombinedwithetomidate0.15mg/kgcanachievemorestablehemodynamicchangesthanadministrationofthetwoagentsindividually.

etomidate;propofol;anesthesia,general;hemodynamics

2013-06-13；

2014-02-07

朱倩(1980 -)，女，江蘇豐縣人,首都醫科大學附屬北京友誼醫院主治醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

R614.1

A

1007-3205(2014)06-0668-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.016

*通訊作者