LISS鋼板與解剖鋼板治療股骨髁上骨折的比較

李學金，高國芹，張 冰，才春東，許 杰(河北省秦皇島市第一醫院骨科,河北 秦皇島 066000)

·論著·

LISS鋼板與解剖鋼板治療股骨髁上骨折的比較

李學金，高國芹，張 冰，才春東，許 杰
(河北省秦皇島市第一醫院骨科,河北 秦皇島 066000)

目的比較微創內固定系統(less invasive stabilization system，LISS)鋼板與解剖鋼板內固定治療股骨髁上骨折的臨床效果。方法回顧性分析32例采用閉合復位LISS鋼板內固定的股骨髁上骨折的臨床資料，并與45例解剖鋼板內固定的股骨髁上骨折患者的臨床資料進行比較。結果LISS鋼板組手術切口長度、手術時間、骨折愈合時間、出血量短于或少于解剖鋼板組，放射線暴露時間長于解剖鋼板組，HSS評分高于解剖鋼板組，療效優于解剖鋼板組，差異有統計學意義(P<0.05)，切口愈合時間、骨折愈合率2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。解剖鋼板組有3例A3型患者術后8個月骨折未愈合，其中2例合并鋼板斷裂，再次手術，更換解剖鋼板，大量植骨后骨折愈合。結論閉合復位LISS 鋼板內固定治療股骨髁上骨折，手術創傷小，骨折愈合率高，術后并發癥少，對股骨髁上骨折是較理想的選擇。

股骨髁上骨折；解剖鋼板；骨折內固定；治療

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.027

股骨髁上骨折是骨科常見疾病，骨折后可能引起一系列骨折并發癥，如褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、畸形愈合和膝關節粘連僵硬等。對于股骨髁上骨折，非手術治療往往復位不滿意，療程長，并發癥多。手術治療方法較多，如逆行髓內針固定，外固定架固定，解剖鋼板切開復位內固定，微創內固定系統(less invasive stabilization system,LISS)鋼板閉合復位內固定等。髓內針固定，由于股骨遠端髓腔寬大造成復位不良，易形成內外翻畸形；外固定架固定容易發生針道感染，使固定失效。解剖鋼板的應用是一次重大進步，但是手術創傷大，容易引起膝關節僵硬和創傷性關節炎等并發癥[1-3]。LISS是近年來在生物學接骨理念下設計的內固定物，適用于微創技術完成骨折的內固定，具有術中創傷小、骨折愈合好、術后并發癥少等優點[4-9]。本研究回顧性分析解剖鋼板與LISS鋼板治療股骨髁上骨折的手術經驗和臨床結果，并進行比較。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2003年1月—2012年10月我院收治并獲得隨訪的股骨髁上骨折患者75例，其中應用解剖鋼板切開復位內固定術治療(解剖鋼板組)45例，采用LISS微創固定系統手術治療(LISS鋼板組)32例。2組患者術后隨訪12～18個月。

解剖鋼板組，男性27例，女性18例，年齡25～79歲，平均 (45.0±4.4)歲；左側32例，右側13例；致傷原因為交通傷29例，自行摔傷10 例，重物砸傷6例；按AO/OTA分型，A1型23例，A2型11例，A3型11例。開放性骨折 9例，為Gustilo Ⅰ型，急診行清創縫合術，術后給予脛骨結節骨牽引，切口穩定后手術。合并橈骨遠端骨折 16例，行手法復位，石膏托或者高分子夾板外固定治療。合并恥骨支骨折7例，非手術治療。所有患者均為新鮮骨折，受傷致手術時間為6h～14d。

LISS鋼板組，男性19 例，女性13例，年齡22～79歲，平均(40.0±3.0)歲；左側12例，右側20例；致傷原因為交通傷23例，自行摔傷9 例；按AO/OTA分型，A1型13，A2型12例，A3型7例。開放性骨折 5例，為Gustilo Ⅰ型，急診行清創縫合術，術后給予脛骨結節骨牽引，切口穩定后手術。合并橈骨遠端骨折 11例，行手法復位，石膏托或者高分子夾板外固定治療。所有患者均為新鮮骨折，受傷致手術時間為5 h～14d。

1.2 術前準備：患者入院后行肝腎功能、血氣分析等常規檢查，消腫止痛，抬高患肢。同時積極預防骨折后臥床并發癥，如褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染等。

1.3 手術方法：解剖鋼板組連續硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位。采用膝關節外側縱行切口，長15～25cm，縱行切開髂脛束，顯露股骨骨折遠、近端。盡量少剝離骨膜，將骨折進行復位，將解剖鋼板貼附于股骨外側，依次鉆入螺釘。固定完成后檢查固定可靠程度后，沖洗縫合切口。置負壓引流管。

LISS鋼板組麻醉完成后，患者仰臥于可透視手術臺上，常規消毒，鋪無菌單。膝關節下方墊膝枕，屈膝25°縱向牽引，以糾正骨折重疊移位，按壓骨折側方成角端的同時，將遠側肢體相應內收或外展，以糾正股骨內外翻成角。復位過程中可以使用點狀復位鉗、克氏針、提拉螺釘、骨折撐開器等工具輔助復位。骨折復位滿意后，采用膝關節外側切口，長約5cm，縱行劈開髂脛束，自股外側肌和骨膜之間將AO 股骨LISS鋼板插入。鋼板遠端應置于股骨外髁前緣的后側1.0～1.5cm，遠端關節面的近側1.0～1.5cm，并注意保持鋼板內旋10°，與股骨外側的外側面貼附。經瞄準臂A孔鉆入1根克氏針臨時固定。C形臂X線機透視檢查骨折復位和鋼板放置情況。如果骨折復位及鋼板位置準確，克氏針應平行于股骨遠端關節面，否則應檢查骨折復位或鋼板放置情況是否正確。

在鋼板最近端兩孔處做一約3cm切口，顯露鋼板最近端2孔，調整鋼板前后位置，確保鋼板近端位于股骨干外側中央，鉆入克氏針臨時固定[3]。再次C形臂X線機透視檢查，如果骨折仍有輕度內外翻畸形，可在移位的近或遠折端鉆入提拉螺釘進一步復位。張力丹等[10]報道，以LISS鋼板為模板，利用鋼板與鎖定螺釘固定的空間形態達到骨折間接復位。最后，在瞄準臂引導下，分別在遠近端骨折段鉆入4～6個鎖定螺釘，擰緊螺釘完成鎖定。手術完成后用彈力繃帶對患肢進行包扎。

1.4 術后處理：給予預防感染、消腫等治療，抬高患肢如，根據患者體力狀況，指導患者進行早期功能鍛煉，踝關節屈伸鍛煉、股四頭肌等長收縮、持續被動活動機輔助鍛煉等。預防褥瘡、深靜脈血栓等臥床并發癥。

1.5 療效判定標準：采用美國特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery knee score,HSS)，評分滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分。優≥85分，良70～84分，可60～69分，差≤59分。

1.6 觀察指標：觀察2組手術切口長度、手術時間、出血量、放射線暴露時間、骨折愈合率、切口愈合時間、骨折愈合時間、HSS膝關節評分。

2 結 果

LISS鋼板組手術切口長度、手術時間、骨折愈合時間、出血量短于或少于解剖鋼板組，放射線暴露時間長于解剖鋼板組，HSS評分高于解剖鋼板組，療效優于解剖鋼板組，差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)，切口愈合時間、骨折愈合率2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

解剖鋼板組有3例A3型患者術后8個月骨折未愈合，其中2例合并鋼板斷裂，再次手術，更換解剖鋼板，大量植骨后骨折愈合。

組別例數手術切口(cm)手術時間(min)切口愈合時間(d)骨折愈合時間(月)出血量(mL)HSS(分)解剖鋼板組4523．00±3．15140．00±10．3514．4±1．28．0±2．2450．00±20．5071．1±3．4LISS鋼板組3210．00±1．5070．00±8．5014．2±1．17．0±1．2250．00±15．6578．9±2．1t24．10631．4390．7642．33346．40412．415P0．0000．0000．4580．0220．0000．000組別例數放射線暴露時間(min)骨折愈合(例數，%)臨床療效(例數)優良可差解剖鋼板組450．00±0．0042(93．0)522711LISS鋼板組3260．00±5．2332(100．0)131621t/χ2/Uc-0．7962．469P-0．3720．013

HSS:hospital for special surgery knee score

3 討 論

3.1 解剖鋼板的優缺點

3.1.1 優點：①股骨遠端解剖型鋼板具有多平面外形構成，鋼板頭部寬而薄，與外側股骨髁解剖形態類似，鋼板與骨骼外形匹配，與股骨遠端貼合好。②手術切開復位，一般來說骨折復位大多數較滿意，鋼板可以和股骨遠端緊密貼附，使骨折達到滿意復位，并且可以同時植骨修復骨缺損。③術中手術醫師放射線暴露時間短。

3.1.2 缺點：①手術需要大切口切開骨折區域，損傷大，骨膜等軟組織剝離廣泛，血運破壞較重，術后容易發生粘連、骨不愈合或延遲愈合。②螺釘與鋼板之間依靠緊壓產生的摩擦力固定，無角穩定性，如果術后早期活動，容易導致螺釘松動、斷裂、固定失效。

3.2 LISS鋼板的優缺點

3.2.1 優點：①手術微創性，LISS鋼板通過股骨外髁小切口，于骨膜外、肌肉下置入鋼板，通過瞄準臂鉆入螺釘，整個固定過程不暴露骨折區域，不必進行肌肉、骨膜等軟組織的廣泛剝離，可以最大限度保護骨折端血運。本研究LISS鋼板組手術失血量明顯少于解剖鋼板組。②操作方便，與LISS 鋼板配套使用的是自鉆鎖定螺釘，螺釘本身帶有自鉆功能，鉆孔、螺釘固定一次完成，減少操作步驟，節約手術時間。本研究LISS鋼板組手術時間明顯少于解剖鋼板組。③固定強度好，LISS鋼板遠端螺釘通過鎖定孔與骨質固定呈不同角度，鎖定在一起后形成了一個牢固的整體，抗拔出能力強。螺釘尾部螺紋與鋼板螺孔鎖定后，避免了螺釘松動、滑移和退出，具有很好的成角穩定性。術中應選用較長的LISS鋼板，可以增加固定的杠桿作用，獲得更好的固定效果[11-12]。陳新等[13]研究表明LISS鋼板較解剖鋼板操作簡便、創傷小。④可以早期活動，Kolb等[14]使用LISS鋼板治療50例股骨遠端骨折，術后患者早期功能鍛煉，取得了良好結果。

3.2.2 缺點：①閉合復位技術要求高，LISS鋼板置入前需要對骨折進行閉合復位，對手術醫生的手法復位技術有較高要求，否則達不到功能復位的標準。②放射線暴露時間長，從骨折閉合復位開始，直至鉆入全部螺釘，大多數時間需要C形臂X線輔助，手術醫生較長時間暴露在放射線照射下，對身體造成一定損傷。本研究LISS鋼板組放射線暴露時間(60.00±5.23)min,而解剖鋼板組醫生無放射線暴露。③膝內翻危險，LISS 鋼板為偏心固定，如果內側骨皮質支撐不足，有發生膝內翻的可能[15]。④ LISS 鋼板價格較貴，不利于廣泛使用。同時取出時容易發生“冷焊接”現象，從而導致取出困難[16]。

總之，LISS鋼板固定系統相對于解剖鋼板，具有手術創傷小、術后患肢功能恢復好等優點，對于股骨髁上骨折患者來說，是較理想的選擇。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-02-23；

2014-05-26

李學金(1972-)，男，滿族，遼寧興城人，河北省秦皇島市第一醫院副主任醫師，醫學碩士，從事創傷骨科疾病診治研究。

R683.42

B

1007-3205(2014)08-0942-03