護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防與控制神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)感染的影響

朱秀霞，尹冬梅(.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 07500；.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染管理科，河北 張家口 07500)

·臨床護(hù)理研究·

護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防與控制神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)感染的影響

朱秀霞1，尹冬梅2
(1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075100；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院感染管理科，河北 張家口 075100)

感染；神經(jīng)科學(xué)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.038

當(dāng)前，院內(nèi)感染已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其是神經(jīng)內(nèi)科的住院患者，以發(fā)病急和重、年齡大、臥床時(shí)間長(zhǎng)、常伴有意識(shí)障礙、侵入性操作多等特點(diǎn)，成為發(fā)生院內(nèi)感染高危人群。院內(nèi)感染是指發(fā)生在醫(yī)院中的一切感染，根據(jù)病原體來(lái)源不同，分為內(nèi)源性感染和外源性感染。內(nèi)源性感染又稱自身感染，病原體來(lái)自患者本身，如機(jī)體正常菌群；外源性感染也稱交叉感染，病原體來(lái)自患者以外的地方，如其他患者或外環(huán)境等。多數(shù)院內(nèi)感染是由于致病菌在患者之間或與醫(yī)務(wù)人員之間交叉?zhèn)鞑ヒ?。腦血管病直接或間接引起丘腦下部受損，使呼吸、消化、泌尿等多系統(tǒng)及黏膜皮膚的血管功能紊亂，導(dǎo)致腦血管疾病患者易受病原菌侵襲而感染[1],據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)內(nèi)科患者院內(nèi)感染發(fā)生率是普通病房的2～4倍[2]。本研究對(duì)2012年1月—2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者進(jìn)行調(diào)查、分析，旨在探討護(hù)理干預(yù)能否有效降低神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)感染率。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院神經(jīng)內(nèi)科收治的住院患者1 326例，診斷符合第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI確診。通過(guò)回顧性調(diào)查將2012年1—12月的673例患者作為對(duì)照組，男性450例，女性223例，年齡35～81歲，平均(58.7±21.2)歲，其中腦出血256例，腦梗死375例，腦栓塞42例；首次發(fā)病433例，復(fù)發(fā)240例；伴有糖尿病411例，伴有意識(shí)障礙51例，行腦室穿刺術(shù)3例，氣管切開(kāi)1例，自帶壓瘡2例。將2013年1—12月653例患者作為觀察組，男性435例，女性218例，年齡38～82歲，平均(60.1±20.1)歲，其中腦出血266例，腦梗死352例，腦栓塞35例，首次發(fā)病425例，復(fù)發(fā)228例；伴有糖尿病423例，伴有意識(shí)障礙50例，行腦室穿刺術(shù)5例，氣管切開(kāi)2例，自帶壓瘡3例。2組一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法:對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，實(shí)施分級(jí)護(hù)理，以執(zhí)行醫(yī)囑為主要的護(hù)理工作目標(biāo)。觀察組在此基礎(chǔ)上給予進(jìn)一步護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立護(hù)理小組：由經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，組員2～3名護(hù)士，實(shí)習(xí)生2名，負(fù)責(zé)觀察組的護(hù)理(包括日常生活護(hù)理)，同時(shí)把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程當(dāng)中。

1.2.2 培訓(xùn)：邀請(qǐng)醫(yī)院感染科的管理人員為護(hù)理小組人員培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)院內(nèi)感染防控的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)實(shí)習(xí)的護(hù)理人員著重培訓(xùn)。重點(diǎn)包括肺部感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染以及導(dǎo)管相關(guān)性血行感染等院內(nèi)感染的防控知識(shí)，如醫(yī)院感染預(yù)防、正確規(guī)范洗手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾的正確處理、保持治療室清潔等。

1.2.3 呼吸道感染的預(yù)防：①環(huán)境的管理，保持室內(nèi)清潔，重視晨間護(hù)理，濕式清掃，每天清洗消毒擦拭用的小毛巾，每天保證病房開(kāi)窗通風(fēng)30min；整理床單及更換床單時(shí)動(dòng)作輕，減少灰塵飛揚(yáng)，尤其是為腦室穿刺和氣管切開(kāi)患者更換時(shí)應(yīng)更加注意；溫濕度適宜，減少探視人數(shù)，避免交叉感染。②規(guī)范氧氣吸入和霧化吸入操作，對(duì)意識(shí)清醒者鼓勵(lì)其深呼吸、指導(dǎo)有效咳嗽，必要時(shí)霧化吸入，將霧化液加溫至28～30℃；使用中的氧氣濕化瓶、鼻塞每天更換、消毒2次，每日更換無(wú)菌蒸餾水。據(jù)國(guó)內(nèi)研究[4]報(bào)道，醫(yī)院內(nèi)輸氧裝置的濕化瓶及管路細(xì)菌污染率可高達(dá)64.3%～73.9%。③防誤吸，腦卒中相關(guān)性肺炎與腦卒中后吞咽障礙關(guān)系密切[5]，有活動(dòng)假牙者，要取下假牙，防誤吸；清醒患者進(jìn)食時(shí)易慢，攝取易消化的半流質(zhì)飲食；喝水時(shí)宜小口，防嗆咳；鼻飼患者鼻飼前應(yīng)判斷胃管是否在胃內(nèi)，先排痰，將呼吸道痰液及分泌物吸凈，以免咳嗽引起胃內(nèi)容物反流；鼻飼時(shí)搖高床頭部分，患者取坐位或半坐臥位，灌注時(shí)速度要慢，每次注入食物不宜過(guò)多，餐后讓患者保持坐位或半坐位15～20min，此時(shí)間段盡量不要吸痰，以防食物返流誤吸造成吸入性肺炎。④吸痰的管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管為一次性使用，操作時(shí)戴無(wú)菌手套，保證每次吸痰徹底，以減少對(duì)呼吸道的反復(fù)刺激，吸痰用的生理鹽水不超過(guò)24h；吸痰每次不超過(guò)15s，動(dòng)作輕柔，以免損傷黏膜，吸痰前后提高吸氧濃度。⑤醫(yī)護(hù)人員的要求，必須嚴(yán)格執(zhí)行一治療一洗手制度[6]，每項(xiàng)操作前后使用速干手消毒劑，特別是在接觸患者的呼吸道分泌物、呼吸道插管或氣管切開(kāi)患者之后。

1.2.4 預(yù)防泌尿系感染：對(duì)有留置尿管者每天會(huì)陰清洗2次，碘伏棉球擦拭尿道口2次/d，及時(shí)更換會(huì)陰墊，保持會(huì)陰部清潔，隨時(shí)觀察尿液的顏色及量；保持尿管通暢，注意防止尿管脫落，以避免反復(fù)插管。 意識(shí)清醒者及早進(jìn)行泌尿系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，意識(shí)障礙者定時(shí)放尿，每次排尿后夾緊尿管，鍛煉及恢復(fù)膀胱功能，盡早拔管,縮短尿管留置時(shí)間并自制接尿裝置，保證患者會(huì)陰部位的清潔干燥不被污染。

1.2.5 加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理:對(duì)靜脈留置針者選擇合適的穿刺部位，嚴(yán)格按規(guī)定消毒穿刺部位，盡可能保證一次性穿刺成功，減少對(duì)血管的破壞，發(fā)現(xiàn)穿刺周?chē)つw有紅腫，即使回血良好、輸液通暢也要立即拔出留置針，預(yù)防血性感染和局部皮膚感染。每周更換2次貼膜，每次輸液前后都要回抽血以確保在血管內(nèi)；皮膚有紅腫患者給予硫酸鎂熱敷。

1.2.6 加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日評(píng)估患者的皮膚，有水腫、易破損者制定特別翻身卡，隨時(shí)記錄皮膚情況；翻身時(shí)避免拖拉，保持床單的平整無(wú)渣；注意保暖，每小時(shí)翻身1次并記錄交班，對(duì)易受壓部位用軟枕墊起，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；勤剪指甲，避免抓傷皮膚；保持皮膚的清潔干燥，有皮膚破損及時(shí)處理，以免切口感染；對(duì)伴有糖尿病患者更要重點(diǎn)觀察和護(hù)理。有紅腫、水皰及時(shí)清理，換藥，自帶有壓瘡的患者根據(jù)壓瘡的不同分期用相應(yīng)的美皮康敷料治療護(hù)理。

1.2.7 健康教育:①心理支持，護(hù)理人員從心理上、精神上、情緒上關(guān)心鼓勵(lì)開(kāi)導(dǎo)患者，使其盡早進(jìn)入患者角色，鼓勵(lì)并支持患者家屬使他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分發(fā)揮患者身體的潛在力量。②進(jìn)行腦血管疾病康復(fù)方面的健康教育，語(yǔ)言通俗易懂，掌握功能訓(xùn)練的正確方法和技巧，督促患者及早進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，在保證患者安全的情況下，盡量創(chuàng)造更多的練習(xí)時(shí)間，使之在病情允許的條件下盡早坐起、站立、行走，促進(jìn)早日康復(fù)，以減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

1.3 院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn): 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”[6]進(jìn)行診斷，并經(jīng)感染管理科專職人員確認(rèn)，收集所有醫(yī)院感染病例資料進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)發(fā)生感染的病例及時(shí)留取標(biāo)本送檢。

2 結(jié) 果

觀察組醫(yī)院感染率為3.67%(24/653)，對(duì)照組醫(yī)院感染率為13.82%(93/673)。觀察組呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道及皮膚院內(nèi)感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 見(jiàn)表1。

表1 2組醫(yī)院感染率及住院時(shí)間比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)2組住院患者中均以呼吸道感染占首位，其原因?yàn)榛颊叨嗖∏榧?、重并伴有基礎(chǔ)疾病，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，侵入性護(hù)理操作較多；再次，腦卒中患者咽反射及喉反射機(jī)制受損，不能將誤咽的食物咳出，易引起腦卒中相關(guān)性肺炎[7]；氣管切開(kāi)患者因會(huì)厭失去作用，咳嗽反射減弱，咳痰能力喪失[8]。同時(shí)大部分院內(nèi)感染的發(fā)生與護(hù)理工作有密切關(guān)系，使護(hù)士成為預(yù)防和控制感染的主要力量[9]。 加之病房陪護(hù)多，用物多，空氣質(zhì)量差，易造成醫(yī)院感染發(fā)生。本研究觀察組通過(guò)加強(qiáng)病房管理，改善病房環(huán)境，培訓(xùn)學(xué)習(xí)正確的吸痰方法以及采取綜合的呼吸道感染預(yù)防措施，有效降低了呼吸道感染的發(fā)生率。

有文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，由醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌致醫(yī)院感染約30%，正確有效地洗手可祛除99%手上的暫住菌。手是最容易被污染，也是最容易被忽視的。通過(guò)培訓(xùn)正確的七步洗手法，感染管理人員定期抽查，改進(jìn)洗手設(shè)備，觀察組患者的醫(yī)院感染率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，積極推行快速手消毒劑的使用，是減少醫(yī)院感染的有效措施。

對(duì)留置尿管者，病原菌主要通過(guò)以下4種途徑侵入引起尿路感染:①通過(guò)尿管管腔上行感染；②通過(guò)尿管外面與尿道黏膜之間的間隙上行感染；③通過(guò)消毒不嚴(yán)的導(dǎo)尿盤(pán)、沖洗液和護(hù)士的手引起外源性感染；④其他途徑，如附近的病灶、血液途徑直接侵入等。本研究中觀察組采取了嚴(yán)格導(dǎo)尿管管理措施，較對(duì)照組尿路感染的發(fā)生率明顯降低。

由于嚴(yán)格按照靜脈留置針操作規(guī)程及加強(qiáng)皮膚護(hù)理，觀察組患者沒(méi)有發(fā)生置管造成的感染以及由于臥床造成新發(fā)壓瘡，觀察組中入院自帶的褥瘡3例患者有2例徹底愈合，1例好轉(zhuǎn)，較對(duì)照組效果顯著。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)對(duì)于預(yù)防醫(yī)院感染具有良好的效果，不僅可減輕患者的痛苦，而且提高了護(hù)理質(zhì)量和治療效果，縮短了住院時(shí)間，改善了預(yù)后，節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-04-23；

2014-05-20

朱秀霞(1975-)，女，河北宣化人，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院主管護(hù)師，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理研究。

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