早期留置鼻腸管治療重癥急性胰腺炎臨床分析

朱 敏，吳宗輝

(1. 安徽省宣城中心醫(yī)院 ICU，安徽 宣城，242000; 2. 安徽省宣城市人民醫(yī)院 ICU，安徽 宣城，242000)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種發(fā)病率較高的急腹癥，具有病情嚴重、病情發(fā)展快速、病死率高等特點。由于患者機體代謝狀況處于高分解應激狀態(tài)，需要消耗更多的能量，進而引起糖類代謝功能出現(xiàn)障礙，最終導致免疫功能降低、機體營養(yǎng)狀態(tài)異常，若缺乏及時有效的治療，容易導致患者由全身炎癥反應綜合征向多器官功能衰竭(MOF)發(fā)展[1]。臨床研究[2]表明，腸內營養(yǎng)治療能有效改善重癥胰腺炎患者的免疫功能，且治療后并發(fā)癥狀較少，安全性高，而早期鼻空腸管留置是進行腸內營養(yǎng)治療的重要保證。本文通過對50例重癥急性胰腺炎患者進行回顧性分析，旨在進一步探究早期留置鼻腸管在患者腸內營養(yǎng)治療中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

選取2008年5月—2014年6月宣城市人民醫(yī)院及宣城中心醫(yī)院ICU收治的重癥急性胰腺炎患者共50例，均符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南(上海)》關于SAP的診斷標準[3]。排除標準: ① 患有梗阻性胰腺炎、肝腎功能不全、低蛋白血癥、糖尿病并發(fā)酮癥、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、蛋白代謝功能障礙、先天性代謝障礙及惡性腫瘤等疾病者; ② 在營養(yǎng)支持治療期間病死者; ③ 對腸內營養(yǎng)液過敏者。其中，26例行早期留置鼻腸管并腸內營養(yǎng)治療，設為實驗組，24例行全腸外營養(yǎng)治療，設為對照組，2組患者年齡、性別、體質指數(shù)、血壓等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，存在均衡性與可比性。

2組患者均進行常規(guī)綜合治療，對照組行標準全腸外營養(yǎng)治療，具體方法：根據(jù)患者體質量及Arris Benedict公式分配所需熱量，提供20～30 kcal/(kg·d)的基礎能量，持續(xù)腸外營養(yǎng)治療至患者可進食。實驗組早期留置鼻腸營養(yǎng)管，在聯(lián)合喂養(yǎng)基礎上開通胃腸道，以維持腸道屏障及生理功能，初始低流量輸入，根據(jù)腸道容受性，逐步提高腸道喂養(yǎng)總量至全胃腸營養(yǎng)。早期留置鼻腸管操作方法：在患者病情穩(wěn)定的基礎上，于入院24 h內按照常規(guī)盲插方法，行床旁攝片檢查確認鼻腸管遠端在于Treitz韌帶下方30～40 cm，放置鼻腸管，對于放置困難者，在胃鏡輔助下于Treitz韌帶下方30～40 cm部位置入鼻腸管，在25～31 d內拔除鼻腸管。早期腸內營養(yǎng)液為預消化腸內營養(yǎng)液百普力腸內營養(yǎng)混懸液(國藥準字H20010285，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司)，逐步過渡至能全力整蛋白腸內營養(yǎng)液腸內營養(yǎng)混懸液(國藥準字H20030011，紐迪希亞制藥有限公司)進行腸內營養(yǎng)支持。此外，營養(yǎng)支持治療期間保證患者的血糖水平≤11.10 mmol/L，對血糖水平超出范圍的患者，使用胰島素治療。

觀察2組患者的住院時間、腹脹緩解時間、C反應蛋白(CRP)恢復正常水平時間、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及感染發(fā)生例數(shù)。

2 結 果

2.1 實驗組與對照組患者指標對比

實驗組住院時間、腹脹緩解時間及CRP恢復正常時間等，均顯著少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 2組患者指標對比±s)

2.2 實驗組與對照組患者治療后的并發(fā)癥狀況比較

實驗組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為19.23%，顯著低于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 實驗組與對照組患者治療后的并發(fā)癥狀況比較(例)

2.3 實驗組與對照組患者治療后的感染狀況比較

實驗組治療后的感染率為7.69%，顯著低于對照組的37.50%，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 實驗組與對照組患者治療后的感染狀況比較(例)

3 討 論

重癥急性胰腺炎患者由于體內的胰蛋白酶出現(xiàn)大量的活化，導致胰腺組織不斷被消化，最終引起患者胰腺部位以及局部組織出現(xiàn)壞死表現(xiàn)[4]，嚴重影響了患者腸屏障、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。營養(yǎng)支持治療雖然無法改變重癥急性胰腺炎的發(fā)病機理，但能幫助患者安全度過感染期、急性反應期[5]，故早期營養(yǎng)支持治療對改善重癥急性胰腺炎患者的預后狀況具有十分重要的作用。臨床通常采用的營養(yǎng)支持治療方法包括腸外營養(yǎng)治療與腸內營養(yǎng)治療等，但已有研究[6]發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)治療可導致腸屏障功能受損，進而引起細菌移位與全身炎癥反應，最終使得腸外營養(yǎng)治療者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于腸內營養(yǎng)治療者。而腸內營養(yǎng)治療則可有效避免腸外營養(yǎng)治療的諸多弊端，在改善腸屏障、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能等方面更貼近生理[7]。因此，對腸內營養(yǎng)制劑無禁忌證患者應優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)支持治療。

目前國內較多研究報道，重癥急性胰腺炎患者實施早期腸內營養(yǎng)治療的開始時間為3～5 d，且以鼻腸管作為早期實施腸內營養(yǎng)的途徑，不會對胰腺器官產生刺激性作用。此外，早期留置鼻腸管有利于小腸黏膜對腸內營養(yǎng)進行直接吸收，可促進腸黏膜屏障功能的改善及小腸黏膜的增生，且能有效調整急性期反應癥狀。有研究[8]指出，早期留置鼻腸管后，患者所需的營養(yǎng)物質可經(jīng)門靜脈輸送至肝臟位部位，不僅顯著促進了肝臟代謝功能的調節(jié)及蛋白質物的合成，而且還有利于減少并發(fā)癥狀、恢復腸道功能、改善預后狀況。本組資料顯示，實施早期留置鼻腸管并腸內營養(yǎng)治療的實驗組患者，在住院時間、腹脹緩解時間及CRP恢復正常時間等方面均顯著少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示早期放置鼻腸管在改善患者全身狀況方面顯著優(yōu)于全腸外營養(yǎng)治療方案。此外，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率及感染發(fā)生率均顯著低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與相關文獻[9-10]報道結果相符，說明重癥急性胰腺炎患者均能較好耐受早期放置鼻腸管，安全可行性較高。因此，早期放置鼻腸管在重癥急性胰腺炎患者實施早期腸內營養(yǎng)治療過程中是十分必要的。

本研究在患者病情穩(wěn)定基礎上，在入院24 h內于患者的Treitz韌帶下方30～40 cm部位置入鼻腸管，一般在入院3～4 d內即可實施腸內營養(yǎng)治療，與國內相關研究報道[11]的早期實施腸內營養(yǎng)治療時間相近。此外， 本研究中大部分患者按照常規(guī)盲插方法放置鼻腸管，依靠腸道自身蠕動功能即可完成留置鼻腸管，對部分放置困難者，由于重癥急性胰腺炎發(fā)病后上消化道蠕動功能降低，進而導致營養(yǎng)管未能被移至上段空腸位置，因此需要在胃鏡輔助下完成鼻腸管的留置。但也有報道[12-13]指出，長期留置鼻腸管患者可發(fā)生吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、胃食管反流等諸多并發(fā)癥狀，甚至導致患者死亡。本研究中，實施早期留置鼻腸管并腸內營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎患者均在25～31 d內拔除鼻腸管，鼻腸管留置時間并不長，因此未出現(xiàn)吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、胃食管反流等諸多并發(fā)癥狀。

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