墨菲定律之于引航

孫光平

隨 著中國對外貿易的發展，進出口貨物大幅度增加，其中大部分是通過海運來完成的，而絕大多數船舶進出港口是由引航員來引領完成的。船舶引航對保證船舶航行安全、船舶周轉速度、港口作業效率、維護航行秩序以及保護港口水域環境都具有重要意義。眾多海事案例說明，引航對保證船舶安全有著重要意義。如何切實提高船舶的引航安全，有效防范船舶引航事故發生，本文從“墨菲定律”著手進行分析。

墨菲定律

在數理統計中，有一條重要的統計規律：假設某意外事件在一次實驗（活動）中發生的概率為p（p>0），則在n次實驗（活動）中至少有一次發生的概率為pn=1-（1-p）n。由此可見，無論概率p多么小（即小概率事件），當n越來越大時，pn越來越接近1。這一結論被著名學者墨菲應用于安全管理，他指出：做任何一件事情，如果客觀上存在著一種錯誤的做法，或者存在著發生某種事故的可能性，不管發生的可能性有多小，當重復去做這件事時，事故總會在某一時刻發生。也就是說，只要發生事故的可能性存在，不管可能性多么小，這個事故遲早會發生的，這就是所謂的“墨菲定律”。

引航事故案例

去年12月6日在寧波-舟山港域，能見度僅0.5～0.6海里， 9∶25巴拿馬型散貨船“J”輪（引航員在船）滿載貨物駛過下籃山。為適合當時能見度不良的環境與情況，“J”輪主機采用SLOW AHEAD航行，因潮汛較大漲水順流航行，當時航速9節左右，航向323度，引航員用雷達標繪和AIS觀察到溜網重北面出口船舶“H”輪及佛渡水道過來的“X”輪（引航員在船，蝦峙門出口，船長168米，船寬25米，前后吃水9.2米）的動態，并發現“H”輪位置過于靠近進口航道，主動VHF聯系“H”輪并與之確認紅燈會。隨后在高頻里聽到交管中心呼叫“H”輪，要求其向右調整航向走蝦峙門出口航道，同時要求“X”輪跟隨“H”輪出口，“X”輪在高頻上回答并同意。

9∶30“J”輪為了與“H”輪和“X”輪保持更大的安全距離，提前轉向至330度。 9∶32“J”輪與“H”輪左對左交會過程中，看見“X”輪在“J”輪左船頭相對方位40度左右，距離約0.4海里，且其船首向對“J”輪船首，并觀察到“X”輪右轉趨勢不明顯，引航員判斷與該船已經形成了非常危險的局面，立即用高頻與之聯系，同時操右滿舵，主機由SLOW AHEAD直接加車至FULL AHEAD；經多次呼叫“X”輪但始終沒有應答。引航員連續密切關注其動態變化，當斷定碰撞已不可避免時，緊急操左滿舵嘗試以尾反移量和減小碰撞角度來減輕碰撞程度。 9∶34“X”輪船首撞入“J”輪左舷7艙位置，碰撞角度約30度。當時船位在上溜網重東偏北進口航道，即概位29°50.23N，122°12.74E處。

案例的墨菲定律分析

寧波-舟山港域是目前世界上最繁忙的港域，通航水道內船型復雜，船舶數量眾多、尺度和船速不一、操縱性能參差不齊等問題，致使該港域，特別是警戒區周圍引航風險不斷增大。

雖然上述案例事故發生后，“J”輪沖灘成功，并成功拋錨，沒有造成人員傷亡，但事故仍給港口生產以及當事引航員和船員造成一定程度的影響。該事故看上去偶然，結合“墨菲定律”看又是必然的。事故中的“J”輪以相對安全的船速航行在蝦峙門分道通航進口航道上，如果每艘船各行其道，各航其路，碰撞就不會發生。事實上該水域航行的船舶長年累月都是如此操作的，然而該水域為警戒區附近，船舶縱橫交錯，交通流密集，眾多隱患長時間存在，一旦一方違反常規（超速、疏于瞭望等），而另一方未有相應預案及防備措施，事故就不可避免會發生。可見，無論概率p多么小，當n越來越大時，沒有發生事故是偶然的，而發生事故才是真正的必然。

墨菲定律的啟示

“墨菲定律”告訴人們：“容易犯錯誤是人類與生俱來的弱點，不論科技多發達，事故都會發生。如果事故有可能發生，不管這種可能性多么小，它總會發生，并引起最大可能的損失。”引航工作其實正是這句話的真實寫照。引航員的引航過程始終處于一個動態平衡中，緊急因素和突發情況總會在出其不意間出現，從而打破動態平衡。

據統計，去年寧波-舟山港域引航站引領的船舶達36858艘次，平均每天引領101艘次，而非引航的船舶如自引國輪、客渡輪、漁船、運沙船、沿海運輸船等更多。

如此眾多的船舶，構成了寧波-舟山港域復雜的引航環境，其中任何一艘船舶出現工作馬虎或者很小的違規，也許一次、十次、百次、千次都沒有發生事故，但一千零一次就可能會發生重大引航安全事故。

墨菲定律的應用

面對港口快速發展的新形勢，很多管理單位往往重視發生頻率高、危險性大的危險事件，而對小概率事件，在思想上麻痹大意，存在僥幸心理，以致風險管理滯后，風險跟蹤不到位，風險監控不全面。“墨菲定律”更多講的正是人們的尷尬，點的正是人們共同的弱點。在復雜多變的引航工作中，“墨菲定律”更具即時性、具體性、可行性。

重視小概率事件

近年來，由于很多管理單位全面落實風險管理體系，在風險評估中，對風險值較大的水域，引航員或船長、駕駛員等在思想上高度警惕，引航站和海事等相關單位在管理上相當重視，針對各種可能的風險因素都作了相應的預防及應急預案，如選擇合適潮流、風力、能見度等，因此盡管發生概率較大，然因措施得當，風險管理到位，仍可克服；而風險值較小，且發生概率非常小的水域，事故卻屢見不鮮，且呈上升趨勢。

“墨菲定律”告誡人們，由于小概率事件在引航工作中發生的可能性很小，容易給人們造成一種錯覺，即不會發生事故。正是這種錯覺，麻痹了引航員的安全意識，加大了事故發生的可能性。因此，不能忽視，必須引起高度重視。

重視細節工作

引航員要把引航工作做好，除了縝密的思考和周全的計劃，最終還是要把工作落實到細節上，重視執行每一個環節。endprint

以寧波-舟山港域為例：船舶引航航程較長，從蝦峙門口上船引航到核心港區主要泊位，航程30海里左右，其中要經過上溜網重、洋小貓、螺頭水道等交通流密集水道，每個航道航況都較為復雜。在如此復雜密集的交通環境中，細節顯得更為重要。

重視安全管理

“墨菲定律”的簡單原理，使我們沒有理由不重視安全管理工作。引航安全工作是動態性極強的管理工作，從引航員登輪到離船，人、船、環境等，很多時候都處于運動狀態下，時時產生著矛盾，處處潛伏著隱患，經常面臨著風險。引航安全狀態，是船舶、周邊海域氣象情況、海事部門、港航、碼頭等綜合活動的反應，個體的不安全行為往往禍及全體，因此引航安全不僅僅是引航員的工作，更是整片港域共同的職責。

“墨菲定律”啟示人們，引航員在操船過程中應充分發揮主觀能動性，克服麻痹思想、僥幸心理和厭倦情緒，利用良好船藝，保持連續的正規瞭望，提前聯系，提前做好預防。同時，負責引航水域安全的船舶交通管理部門也應利用先進的監控系統，發現問題，及時提醒；對于違規船舶和人員進行查處、教育等，保證通航環境的高效、安全。

墨菲定律應用的原則

句號原則

正像每個句子都要有句號，不寫句號，句子就沒完。引航員從上船的那一刻起，工作責任就開始相伴而行，只有把船舶安全引進、帶出港口，或在港內完成移泊靠泊，引航員的工作才算畫上句號。

分立原則

引航員在引航過程中除了自檢，還應有與之平行的完全客觀的來自他人的檢查。任何安全工作，都要有嚴格的檢驗制度。目前，舟山港域實行的是雙人引航制度，筆者認為這在很大程度彌補了引航員僅靠自檢存在的不足。筆者曾經歷過一次險情：有一次引領船舶從舟山五虎礁聯檢錨地到海舟船廠過程中，盲目跟從海事掃航艇航行而沒有及時轉向，幸好副班引航員及時提醒，才避免進入漁網區。

連鎖原則

自檢，互檢和他檢，形成連鎖檢驗。這里自檢是引航員自身檢查；互檢是引航員和引航員之間、引航員和其他船舶駕駛員之間的檢查；他檢是海事交管部門的監督。只有三者合一，連檢檢驗，引航安全才能多一份保證，多一份安全。

閃爍原則

人的視覺和思維有一種時間遲鈍現象，即較長時間看同一顏色或同一件東西，反應會越來越遲鈍。由于寧波-舟山港域航程相對較長，引航員要經常變換雷達量程和標識，同時不能光憑雷達，更要學會綜合所有有效的手段保持正規瞭望，克服遲鈍。

醒目原則

心理學家研究表明，人接受信息90%靠視覺。特別是寧波-舟山港域航道復雜，交通流密集，引航員應學會正確捕捉物標，有選擇有重點地跟蹤他船的動態，眼觀四路耳聽八方，防患于未然。