急救醫(yī)學(xué)：需要速度

蔡立英/編譯

●將脊髓損傷降到最低，需要醫(yī)生快速的反應(yīng)和高超的技術(shù)。

“時(shí)間就是脊柱。”這是多倫多大學(xué)神經(jīng)外科醫(yī)生邁克爾·菲林斯（Michael Fehlings）最喜歡說(shuō)的一句口頭禪，他用這句話來(lái)強(qiáng)調(diào)面對(duì)脊髓損傷的受害者，醫(yī)生做出快速反應(yīng)的緊迫性。“從受傷的那一刻起，我們就得和時(shí)間賽跑了。”在現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院的快速反應(yīng)，對(duì)于讓患者獲得從脊髓損傷中恢復(fù)的最好機(jī)會(huì)來(lái)說(shuō)至為關(guān)鍵。

急救

得到正確的早期治療需要一個(gè)由脊髓專家組成的綜合急救隊(duì)的快速行動(dòng)，包括在事故現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療急救專業(yè)人員，還有在醫(yī)院的護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)生、造影學(xué)專家、神經(jīng)外科醫(yī)師和物理治療師。美國(guó)巴爾的摩的馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院的急診室內(nèi)科醫(yī)生勞拉·皮門(mén)特爾（Laura Pimentel）強(qiáng)調(diào)了受過(guò)良好訓(xùn)練的急救醫(yī)護(hù)人員在幫助減少脊髓損傷造成的傷害方面的重要性。

對(duì)于任何受傷患者來(lái)說(shuō)，急救醫(yī)護(hù)人員在把患者轉(zhuǎn)移到創(chuàng)傷中心之前，一直都要遵循標(biāo)準(zhǔn)的不移動(dòng)程序，皮門(mén)特爾說(shuō)。美國(guó)超過(guò)一半的脊髓損傷都涉及到頸椎（頸部椎骨），因?yàn)槿祟惤馄蕦W(xué)允許頸部比脊柱的其他地方進(jìn)行更多的活動(dòng)，使得頸椎更容易受傷。而且，前兩塊到第三塊頸部椎骨受傷可能會(huì)妨礙到呼吸，她說(shuō)，而且在轉(zhuǎn)移傷者前，必須對(duì)氣道進(jìn)行評(píng)估和保護(hù)。

在醫(yī)院，一個(gè)精確的神經(jīng)病學(xué)評(píng)估是了解受傷程度的關(guān)鍵，傷害程度從脊椎骨折到脊髓損傷，美國(guó)費(fèi)城的托馬斯·杰斐遜大學(xué)杰弗遜醫(yī)學(xué)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)教授約翰·蒂圖諾（John Ditunno）說(shuō)。現(xiàn)代的神經(jīng)病學(xué)評(píng)估通常還包括造影學(xué)研究。

所用到的造影學(xué)技術(shù)類型取決于損傷的性質(zhì)。在人口老齡化的發(fā)達(dá)國(guó)家，創(chuàng)傷中心接收的摔傷導(dǎo)致的脊髓損傷患者在增多。“現(xiàn)在，我們?cè)趮雰撼边@一代人中所見(jiàn)的最常見(jiàn)的損傷，叫做頸部中央脊髓損傷。”皮門(mén)特爾說(shuō)。這里，關(guān)節(jié)炎引起的脊椎骨通道的窄化，年齡關(guān)系導(dǎo)致的椎間盤(pán)可能的損壞，再加上摔一跤，這三者的結(jié)合可能導(dǎo)致頸部脊髓不完全的損傷。

很難用造影學(xué)來(lái)評(píng)估這些情況下造成的傷害。“尤其是年長(zhǎng)的人，造影時(shí)出現(xiàn)太多的假陰性的X射線，”皮門(mén)特爾說(shuō)，“要區(qū)分年齡老化、關(guān)節(jié)炎和骨折導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥這三者所造成的X射線的變化變得有點(diǎn)困難。”但是找到任何骨折可能意味著生與死。正如皮門(mén)特爾所說(shuō)，“如果你沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病人頸部的骨折，使他們最后遭受了二次脊髓損傷，那個(gè)病人有可能會(huì)四肢癱瘓，或者有生命危險(xiǎn)。”在過(guò)去5到10年中，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）已經(jīng)開(kāi)始取代簡(jiǎn)單的X-射線，成為評(píng)估頸椎損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法。

但是，即使是更敏銳的CT掃描也不能顯示脊髓損傷可能造成的每一處傷害。“CT掃描在確定骨折方面非常好，但是在真正評(píng)估脊髓本身以及比如椎間盤(pán)這樣的軟組織方面，則核磁共振造影（MRI）實(shí)際上是一種更好的技術(shù)。”皮門(mén)特爾說(shuō)。從20世紀(jì)90年代早期開(kāi)始，內(nèi)科醫(yī)生們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到MRI對(duì)于評(píng)估軟組織損傷的價(jià)值，尤其是有神經(jīng)病學(xué)損傷卻沒(méi)有明顯骨折的時(shí)候。

第二步驟

在脊髓損傷之后推薦進(jìn)行外科手術(shù)，有多種理由，包括移除骨頭碎片或是修復(fù)骨折的椎骨。至于在脊髓損傷后何時(shí)進(jìn)行手術(shù)，則一直是一個(gè)存在爭(zhēng)論的話題，但是一致的意見(jiàn)似乎傾向于盡早實(shí)施手術(shù)。

實(shí)際上，一項(xiàng)關(guān)于頸椎脊髓損傷的成人實(shí)施外科手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇的研究表明，在損傷的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)與延遲手術(shù)相比，明顯的神經(jīng)病學(xué)的復(fù)原幾率增加了將近3倍。這項(xiàng)研究對(duì)313名患者進(jìn)行了手術(shù)后為期6個(gè)月的跟蹤研究，研究脊髓損傷部位釋放的壓力。“及早進(jìn)行手術(shù)的重要影響是一旦脊柱被穩(wěn)定，患者就能移動(dòng)了，”菲林斯說(shuō)，他是這項(xiàng)研究成果的第一作者，對(duì)于受到這些損傷的患者來(lái)說(shuō)，“及早進(jìn)行手術(shù)減少了并發(fā)癥和留在重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間長(zhǎng)度。”另一方面，對(duì)于中央脊髓損傷而言，及早手術(shù)的價(jià)值就不那么清楚了。

急救醫(yī)學(xué)的研究成果揭示了治療脊髓損傷的令人吃驚的方面：即造成的損傷并不僅僅局限在脊柱上，除非損傷部位在頸部非常上面的部位，“很少有50歲以下的患者純粹是死于脊髓損傷的。”蒂圖諾說(shuō)。這些損傷可能會(huì)影響到身體的所有主要系統(tǒng)。結(jié)果，現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)的治療包括穩(wěn)定血壓，在膀胱中插入導(dǎo)管以降低膀胱感染的可能性，膀胱感染是導(dǎo)致脊髓損傷患者并發(fā)癥和死亡的主因之一。根據(jù)蒂圖諾所說(shuō)，由褥瘡、從腿部移動(dòng)到肺部的血塊，以及膀胱、腎臟和肺部感染引起的并發(fā)癥，目前都可以避免。

緊跟最新進(jìn)展

強(qiáng)調(diào)急救速度所產(chǎn)生的一部分問(wèn)題是一些醫(yī)生可能已經(jīng)落伍了。“如果你待在急診室里，是不一定能一直看到脊髓損傷的，這樣內(nèi)科醫(yī)生可能并不知道醫(yī)學(xué)界所取得的所有進(jìn)展，所以他們可能還在固守20年前接受的訓(xùn)練。”美國(guó)佛羅里達(dá)州的邁阿密大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)外科系的副教授金·安德森-埃里斯曼（Kim Anderson-Erisman）說(shuō)。她常常是充當(dāng)研究小組、相關(guān)的內(nèi)科醫(yī)生和脊髓損傷患者群體之間的聯(lián)絡(luò)員。在她17歲的時(shí)候，安德森-埃里斯曼卷入了一起撞車(chē)事故，導(dǎo)致頸椎脊髓損傷和四肢癱瘓。

“我自己遭受脊髓損傷，這讓我能真實(shí)地體會(huì)到脊髓損傷患者的感受。”她說(shuō)。作為一名脊髓損傷患者的擁護(hù)者，她成功地倡導(dǎo)了一系列舉措。從一項(xiàng)患者調(diào)查中，她確定了一些重要的領(lǐng)域，比如使用手，控制膀胱和腸，獨(dú)立生活的能力。

為了增加患者保留這些能力的幾率，應(yīng)該在一組醫(yī)學(xué)專家之中進(jìn)行協(xié)調(diào)，以保證對(duì)患者實(shí)施及時(shí)的和持續(xù)的醫(yī)護(hù)。治療脊髓損傷方面的最新進(jìn)展必須廣泛傳播。為此，一些專業(yè)的研究組提供了在線學(xué)習(xí)資源。例如，位于英國(guó)艾爾斯伯里的國(guó)際脊髓協(xié)會(huì)開(kāi)發(fā)了一個(gè)網(wǎng)站elearnsci.org，為參與脊髓損傷治療的醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)務(wù)助理人員提供了教育資源。創(chuàng)建這樣一個(gè)資源需要世界合作，國(guó)際脊髓協(xié)會(huì)的在線學(xué)習(xí)工具得到了許多組織的支持：位于英國(guó)弗馬納的脊髓亞洲網(wǎng)；位于印度新德里的印度脊髓損傷中心；澳大利亞的悉尼大學(xué)；位于倫敦的一個(gè)支持殘疾人的組織“存活（Livability）”。

而且，位于美國(guó)佐治亞州亞特蘭大的美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)建立了一套國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)在線學(xué)習(xí)培訓(xùn)課程（InSTeP）。美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)還提供了一個(gè)兒科醫(yī)學(xué)評(píng)估工具叫做WeeSTeP，協(xié)會(huì)提供的免費(fèi)在線課程還會(huì)進(jìn)行課程評(píng)估，頒發(fā)結(jié)課證書(shū)。

這樣的學(xué)習(xí)資源將幫助醫(yī)學(xué)工作者對(duì)脊髓損傷的研究進(jìn)展保持了解。例如，防止二次傷害的神經(jīng)保護(hù)藥劑還在初步的研發(fā)中，但是醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展本身將使得更多的脊髓損傷患者在未來(lái)25年恢復(fù)行走能力。