公立醫院績效考核公益性缺乏的根源及對策

顧亞湘

摘要：公立醫院績效分配模式是完善公立醫院改革的重點和難點，一個完善的績效分配格式是將經濟運行績效、患者績效和社會績效結合，公立醫院應建立一套既注重服務數量、服務質量、服務效率，又避免以追求創收為目的；既注重醫院外部評價和內部評價系統建設的結合，又強調績效評價在績效管理中的整體作用的績效評價體系。

關鍵詞：公立醫院；績效評價；平衡計分卡（BSC）；關鍵績效指標（KPI）

中圖分類號：F272文獻標識碼：A

文章編號：1005-913X（2014）07-0259-02

醫院績效是指醫院、部門（科室）、工作團隊在一定的工作環境中所表現出來的業績與效果，同時也包含了在實現經營管理目標過程中所表現出來的行為以及對醫院或病人所產生的影響。績效考核是績效管理的重要環節，也是各項榮譽分配的重要依據。如何設立一套科學的、客觀的、實用的、具有可操作的績效考核體系已成為建立科學高效的醫院績效管理體系的關鍵問題。[1]目前醫院在績效考核指標的設計方面還有許多需要改進的地方。

一、當前醫院績效考核存在的問題

（一）重經濟指標，輕醫療指標

醫院崗位和專業構成的復雜性、績效的群體性和行為指標難以量化等特殊性決定了醫院績效考核的難度，醫務勞動的計量標準簡單地以門診人次、住院天數、手術、拍片、化驗次數作為考核標準。一些基層醫院以實施“績效工資”為由，對科室、醫生個人下達指標，醫生的獎金與其醫療經濟收入直接掛鉤。導致醫務人員激勵的扭曲，與公益性背道而馳。

（二）重數量指標，輕效率指標

工作量是指醫院職工在一定時間內所完成的任務的具體數量。工作效率一般指在進行某個任務時，取得的成績與所用時間、精力、金錢等的比值。醫療服務項目多，成本特性及其在醫院、科室、項目、病種、診治次中所承擔的構成不同，形成各種錯綜復雜的關系，使醫院的成本核算不能象企業那樣易于標準化，因而忽視“效”的考核。

（三）重財務指標，輕非財務指標

大多醫院采用傳統的單一財務指標，具有明顯的片面性、靜態性和滯后性，這不僅難以滿足醫院活動高度不確定、動態性和復雜性特點的要求，并且勢必會導致醫院互相攀比，盲目逐利的短期化行為，忽視了醫院在學術建設、醫療質量、團隊建設等“軟實力”方面的要求。

（四）重經濟效益，輕社會效益

傳統的考核方式中，偏重于經濟的指標，大部分醫院的績效考核依然停留在注重收入、注重收支結余、注重經濟效益的層次上，而很少考慮醫學的社會事業性質、社會目的和價值，久而久之勢必異化醫院的醫療功能，難以促使醫生真正關注病人的多方面需求。

二、醫院在設計績效考核指標應遵循原則

（一）社會公益性原則

隨著政府對衛生事業的職責歸位，績效考核指標應注重引導醫院以公益性為核心的發展目標，公益性在醫院績效體系中的反映，體現在加大對醫療安全、醫療質量、藥品比例、平均住院日、醫療收費、醫保政策執行、社會滿意度等方面的考核力度， [2]因此，要改變過去只重視經濟指標和服務數量，忽視服務質量和社會效果的考核方式。

（二）客觀公正性原則

績效考核的成功與否，不僅直接關系到企業的各項政策實施，而且和員工的切身利益息息相關，因此，績效考核就必須要客觀、公正的測定每個員工的有效工作程度，要實現客觀、公正就必須建立起能得到大家公認的績效考核標準體系，用事實說話，用數字說話，用精確的、定量化的語言來描述事實。

（三）考核指標的全面性

在確定考核指標時，要簡便、易操作，聚焦有效地考核指標，符合重點突出和簡便操作的原則，指標選擇既注重醫療質量（包含醫療安全、醫療效率等）指標也考慮精神文明（包含醫德醫風、服務質量等）指標，強化社會效益（包含持續發展、學科研發效益等）指標。[3]涵蓋規范醫院管理、嚴格醫療質量、保障工作效率、限定經濟收益和醫療費用等各個方面。[3]

（四）考核指標的可操作性

指標在設計時概念清晰，盡量避免形成龐大的指標群，數據易采集，計算公式科學合理，評價過程簡單，利于掌握和操作，既要體現定期考核與動態監控相結合，也要體現系統考核與重點項目考核相結合，避免出現“上有政策、下有對策”，使考核流于形式。

三、新考核體系基本框架

平衡計分卡（The Balanced Score Card,簡稱BSC)，是將企業戰略目標逐層分解轉化為各種具體的相互平衡的績效考核指標體系，并對這些指標的實現狀況進行不同時段的考核，從而為戰略目標的完成建立起可靠的執行基礎的績效管理體系，不再從一家醫院的財務指標衡量其業績，而是從包括財務、客戶、內部業務流程以及學習與發展4個方面考核醫院，[4]關鍵業績指標（Key Performance Indication,簡稱KPI)是指企業宏觀戰略目標決策經過層層分解產生的可操作性的戰術目標，是宏觀戰略決策執行結果的檢測指針，[6]醫院在堅持社會效益、堅持成本核算的基礎上，以工作量計點的方式構建績效分配的基本層面，并在此基礎上，以目標管理、平衡計分卡和關鍵績效指標原則為指導，既體現了公立醫院在市場、患者、政府和醫院發展等各方面平衡的要求，又建立了一種客觀、全面的評價體系。

（一）工作量計點的具體方法

醫院對工作人員實行工作量點數法，即選擇某一主體單位工作量作為單位工作量點數，其他工作量以其為參考對象，按照工作時間、難度、強度采用強制分步法折算相應工作量點數，而科室的工作點數的多少將影響分配。

（二）平衡積分卡結合KPI關鍵指標法構成考核體系

醫院統計每個科室的工作點數，確認科室可分配額度構成了績效考核的可分配層次，并在此基礎上建立以平衡計分卡為框架的考評與體系，從財務、患者、內部流程、學習成長四個維度來設計指標體系，并在各個維度下進一步設計關鍵績效指標。通過系統研究醫院內部各工作流程的輸入、輸出情況，對內部各流程的輸入端、內部運作過程中及輸出端的關鍵成功因素進行分析、提煉、歸納，進而發掘、確定關鍵參數，把完成80%工作的20%關鍵指標進行量化設計，變成切實可行的指標體系，并篩選出諸如出院人次、門診人次、危重病比例、三四類手術比例、人均費用、藥占比、滿意度和繼續教育等關鍵指標作為考核指標。

（三）指標權重的設計

先設計平衡計分卡4個維度的比重，再設計指標側重方面占該維度的比重，然后經過加權計算得出每條指標占整個考核體系的比重。科學合理地確定各層次指標的權重充分發揮績效考核的目的性和引導性，由于崗位職責不同，各方面的側重點不同，即使是同一指標，權重的比重也不一定相同，如手術科室突出手術占比、非手術科室突出危重病人搶救成功率。以下列出為南通市老年康復醫院制定的臨床科主任績效評價指標方案和護士長的績效評價指標方案（表一）。

（四）實施效果

2012年新績效考核實施以來，醫院門診人次比上年增長11%，出院人數增長9%，但患者醫療費用增幅出現了下降，床日費用下降9.6%，每出院人次費用下降14.8%，平均住院費用與上年基本持平，藥品收入占醫藥費收入的比例下降到49%以下，病人負擔逐步減輕，但醫療服務質量并沒有降低，醫院運行更加有序，收入結構和醫療服務成本得到較好的控制。

四、推行基于平衡計分卡的績效考核體系的關鍵點

（一）樹立以患者取向的績效評價觀

作為醫院績效管理的中心環節績效評價，在注重醫院、科室、崗位三級內部績效評價體系構建的基礎上，引入患者為主要參照系的外部績效評價體系。構建醫療服務監督評價信息化平臺，把服務的評價權交給病人，運用患者調查、滿意度測評等多種方法，定期征求患者及其家屬對醫院工作的意見和滿意度，并以此作為醫院績效評價的重要參考依據，對患者提出的合理化建議及時落實，實現服務質量的持續改進。

（二）開展降低醫療費用效率評價

擴大臨床路徑試點范圍，將患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，有效地規范臨床醫療行為，對平均住院日的管理實行動態管理，在上一年運行指標的基礎上，制定各臨床科室平均住院日目標值，將其納入每月綜合目標考核范疇，加大考核與獎懲力度，有效縮短平均住院日，同時，結合醫保人均費用控制政策規定和要求，根據病種特點、治療規律，下達人均費用控制指標和藥占比指標，強調診治過程的“三合理”，增強全員控費意識，努力降低病人負擔以期達到醫院綜合效益最大化的最終目標。[7]

（三）控制醫院運行成本

積極推行全成本核算，實施全面的成本質量管理，對臨床科室下達百元醫用耗材指標，大力提倡使用國產醫用材料，減少浪費。每月對科室成本情況進行檢查，了解成本的構成 、分布及其變動規律，找出成本升降的原因，并制定相應成本控制方案，充分發揮院科兩級的成本控制作用，經常檢查并關注各個單元水電和空調的使用情況，探索建設節能降耗的“低碳醫院”。

（四） 建立合理的績效評價提高員工積極性

醫院既要承擔社會責任，又要極大地調動醫務人員的積極性，獎金分配與收入、藥品脫鉤，從而保證醫療工作者專心于本職工作，運用學習成長指標，鼓勵醫務人員參加各種形式的學習、培訓，提高醫學理論和專業技術水平，引導科室加強人才隊伍建設，注重科研和技術的創新與投入，完善科研工作的競爭激勵機制，加大資金支持力度和對科研成果的獎勵力度，充分調動科研人員的積極性和創造性。

參考文獻：

[1] 黨勇，黃二丹.維護公立醫院機構公益性的制度選擇[J].中國醫院管理，2007，27(4)：1-3.

[2] 程之紅，蔣平.管辦分開下醫院“四部考核”績效運行模式的實踐和體會[J].中國醫院管理，2010，30(2)：59-60.

[3] 張培林，顏維華.應用平衡計分卡建立醫院管理指標體系的研究[J].中國醫院，2008，12(12)：12.

[4] 鄭大喜.醫院績效評級的誤區及其出路 [J].中國社會醫學，2009，22(5)：110-112.

[5] 張述成，王志剛.有效激勵薪酬機制對醫院人力資源管理的作用[J].醫學與社會，2009，22(8)：31-32.

[6] 邢曉暉，李以東.公立醫院公益性回歸的幾點思考與探討[J].中國醫院管理，2010，30(11)：1-2.

［責任編輯：王帥］

（一）樹立以患者取向的績效評價觀

作為醫院績效管理的中心環節績效評價，在注重醫院、科室、崗位三級內部績效評價體系構建的基礎上，引入患者為主要參照系的外部績效評價體系。構建醫療服務監督評價信息化平臺，把服務的評價權交給病人，運用患者調查、滿意度測評等多種方法，定期征求患者及其家屬對醫院工作的意見和滿意度，并以此作為醫院績效評價的重要參考依據，對患者提出的合理化建議及時落實，實現服務質量的持續改進。

（二）開展降低醫療費用效率評價

擴大臨床路徑試點范圍，將患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，有效地規范臨床醫療行為，對平均住院日的管理實行動態管理，在上一年運行指標的基礎上，制定各臨床科室平均住院日目標值，將其納入每月綜合目標考核范疇，加大考核與獎懲力度，有效縮短平均住院日，同時，結合醫保人均費用控制政策規定和要求，根據病種特點、治療規律，下達人均費用控制指標和藥占比指標，強調診治過程的“三合理”，增強全員控費意識，努力降低病人負擔以期達到醫院綜合效益最大化的最終目標。[7]

（三）控制醫院運行成本

積極推行全成本核算，實施全面的成本質量管理，對臨床科室下達百元醫用耗材指標，大力提倡使用國產醫用材料，減少浪費。每月對科室成本情況進行檢查，了解成本的構成 、分布及其變動規律，找出成本升降的原因，并制定相應成本控制方案，充分發揮院科兩級的成本控制作用，經常檢查并關注各個單元水電和空調的使用情況，探索建設節能降耗的“低碳醫院”。

（四） 建立合理的績效評價提高員工積極性

醫院既要承擔社會責任，又要極大地調動醫務人員的積極性，獎金分配與收入、藥品脫鉤，從而保證醫療工作者專心于本職工作，運用學習成長指標，鼓勵醫務人員參加各種形式的學習、培訓，提高醫學理論和專業技術水平，引導科室加強人才隊伍建設，注重科研和技術的創新與投入，完善科研工作的競爭激勵機制，加大資金支持力度和對科研成果的獎勵力度，充分調動科研人員的積極性和創造性。

參考文獻：

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[5] 張述成，王志剛.有效激勵薪酬機制對醫院人力資源管理的作用[J].醫學與社會，2009，22(8)：31-32.

[6] 邢曉暉，李以東.公立醫院公益性回歸的幾點思考與探討[J].中國醫院管理，2010，30(11)：1-2.

［責任編輯：王帥］

（一）樹立以患者取向的績效評價觀

作為醫院績效管理的中心環節績效評價，在注重醫院、科室、崗位三級內部績效評價體系構建的基礎上，引入患者為主要參照系的外部績效評價體系。構建醫療服務監督評價信息化平臺，把服務的評價權交給病人，運用患者調查、滿意度測評等多種方法，定期征求患者及其家屬對醫院工作的意見和滿意度，并以此作為醫院績效評價的重要參考依據，對患者提出的合理化建議及時落實，實現服務質量的持續改進。

（二）開展降低醫療費用效率評價

擴大臨床路徑試點范圍，將患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，有效地規范臨床醫療行為，對平均住院日的管理實行動態管理，在上一年運行指標的基礎上，制定各臨床科室平均住院日目標值，將其納入每月綜合目標考核范疇，加大考核與獎懲力度，有效縮短平均住院日，同時，結合醫保人均費用控制政策規定和要求，根據病種特點、治療規律，下達人均費用控制指標和藥占比指標，強調診治過程的“三合理”，增強全員控費意識，努力降低病人負擔以期達到醫院綜合效益最大化的最終目標。[7]

（三）控制醫院運行成本

積極推行全成本核算，實施全面的成本質量管理，對臨床科室下達百元醫用耗材指標，大力提倡使用國產醫用材料，減少浪費。每月對科室成本情況進行檢查，了解成本的構成 、分布及其變動規律，找出成本升降的原因，并制定相應成本控制方案，充分發揮院科兩級的成本控制作用，經常檢查并關注各個單元水電和空調的使用情況，探索建設節能降耗的“低碳醫院”。

（四） 建立合理的績效評價提高員工積極性

醫院既要承擔社會責任，又要極大地調動醫務人員的積極性，獎金分配與收入、藥品脫鉤，從而保證醫療工作者專心于本職工作，運用學習成長指標，鼓勵醫務人員參加各種形式的學習、培訓，提高醫學理論和專業技術水平，引導科室加強人才隊伍建設，注重科研和技術的創新與投入，完善科研工作的競爭激勵機制，加大資金支持力度和對科研成果的獎勵力度，充分調動科研人員的積極性和創造性。

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[5] 張述成，王志剛.有效激勵薪酬機制對醫院人力資源管理的作用[J].醫學與社會，2009，22(8)：31-32.

[6] 邢曉暉，李以東.公立醫院公益性回歸的幾點思考與探討[J].中國醫院管理，2010，30(11)：1-2.

［責任編輯：王帥］