慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者血漿脂聯(lián)素水平的變化及其臨床意義

王立志，孫文錦，汪 燕，肖作漢

慢加急性肝衰竭（acute-on chronic liver failure，ACLF）病 死 率 高 達(dá) 60% ～80%[1，2]。 脂 聯(lián) 素（adiponectin，ADPN）是一種由脂肪細(xì)胞分泌的脂肪因子，既往研究發(fā)現(xiàn)ADPN可作用于肝細(xì)胞ADPN2受體（ADPNR2）而發(fā)揮抗炎和抗纖維化作用[3]，但這些研究多集中在酒精性肝硬化和乙型肝炎肝硬化[4，5]，而HBV-ACLF患者血漿ADPN水平隨患者病情進(jìn)展有何變化及其變化與患者預(yù)后的關(guān)系既往研究較少。因此，本研究檢測了HBV-ACLF患者血漿ADPN水平的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2012年12月期間我科收治的HBV-ACLF患者82例，男性56例，女性26例；年齡18～62歲，平均年齡（46.5±14.5）歲。依據(jù)我國《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》和2006年《肝衰竭診療指南》[6，7]診斷。其中早期24例、中期30例和晚期28例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；HBV DNA陽性；既往無核苷類似物和（或）干擾素抗病毒治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他嗜肝病毒感染；（2）合并自身免疫性疾病；（3）患有惡性腫瘤；（4）合并心血管疾病、糖尿病；（5）酒精性和藥物性肝損害；（6）合并血液系統(tǒng)疾病；（7）合并嚴(yán)重細(xì)菌或真菌感染；（8）妊娠或哺乳期婦女；（9）近6個月內(nèi)使用過免疫抑制劑。根據(jù)患者住院30d的預(yù)后，將患者分為生存組和死亡組。

1.2 檢測 采用ELISA法檢測血漿ADPN水平（美國Sigma公司）；常規(guī)檢測血生化指標(biāo)及HBV DNA。計算終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分[8～10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單向方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗；相關(guān)性分析采用Person相關(guān)性檢驗；多因素回歸分析采用Logistic回歸模型，分析相關(guān)危險因素與HBV-ACLF患者住院30d內(nèi)全因病死率之間的關(guān)系，計算OR值及95%可信區(qū)間（95%CI）；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床分期HBV-ACLF患者血漿ADPN水平的比較 見表1。

表1 不同臨床分期HBV-ACLF患者有關(guān)指標(biāo)（±s）的比較

表1 不同臨床分期HBV-ACLF患者有關(guān)指標(biāo)（±s）的比較

與早期比，①P<0.01；與中期比，②P<0.01

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2.2 生存與死亡患者有關(guān)指標(biāo)的比較 見表2。

表2 不同預(yù)后患者相關(guān)指標(biāo)（±s）的比較

表2 不同預(yù)后患者相關(guān)指標(biāo)（±s）的比較

與生存組比，①P<0.01

變量

2.3 HBV-ACLF患者住院30d內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素分析 本組82例患者在住院30d內(nèi)死亡52例，生存30例。將生存與死亡患者間有統(tǒng)計學(xué)差異的10項指標(biāo)作為自變量引入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果見表3。

表3 影響患者短期預(yù)后的因素分析

3 討論

既往研究證實ADPN可通過其相應(yīng)的ADPN受體激活絲裂原相關(guān)蛋白激酶（MAPK）途徑以及p38-MAPK途徑，發(fā)揮抗炎和抗纖維化的作用[3]。目前已知的ADPN受體包括兩種，即ADPN1型受體主要表達(dá)在骨骼肌上，而ADPN2型受體（ADPNR2）則在肝臟中最為豐富[11～14]。Siagris et al在慢性乙型肝炎患者中發(fā)現(xiàn)血漿ADPN水平與患者AST呈正相關(guān)[5]，而Kaser et al發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者肝臟ADPN和ADPNR2表達(dá)均下降，且與患者ALT水平呈負(fù)相關(guān)[4]。上述這些研究均說明ADPN與一些疾病的肝臟功能受損存在一定的關(guān)系，而既往研究較少涉及ADPN與HBV-ACLF患者近期預(yù)后的關(guān)系。

曹偉等人證實接受肝移植的HBV-ACLF患者血漿ADPN水平較慢性乙型肝炎患者和健康人均明顯升高，且HBV-ACLF患者肝臟ADPNR2表達(dá)也較兩者明顯升高，他們認(rèn)為ADPN水平上調(diào)與患者肝臟炎性壞死程度相關(guān)[15]。本研究在對不同病情HBV-ACLF患者血漿ADPN水平進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情的加重，血漿ADPN水平呈現(xiàn)上升的趨勢。對于這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，我們推測可能為：在HBV-ACLF疾病早期階段，患者體內(nèi)的促炎因子數(shù)量首先明顯增多，而此時機(jī)體內(nèi)作為抗炎因子的脂聯(lián)素則產(chǎn)生較少，不足以對抗促炎因子的致炎作用，從而導(dǎo)致肝臟免疫損傷進(jìn)一步加重；而隨著病情進(jìn)展，脂聯(lián)素的產(chǎn)生將代償性地增多以平衡大量促炎因子的作用，即促炎和抗炎細(xì)胞因子的失衡在疾病的不同階段表現(xiàn)不同，而作為抗炎因子的脂聯(lián)素增多往往提示機(jī)體內(nèi)促炎因子大量分泌、患者體內(nèi)免疫反應(yīng)強(qiáng)烈及病情嚴(yán)重。

本研究還就血漿ADPN水平與HBV-ACLF患者住院30d內(nèi)預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了分析，組間單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡患者入院時血漿ADPN水平顯著高于生存者，多因素Logistic回歸分析也顯示血漿ADPN水平升高是患者近期死亡的獨立危險因素，究其原因可能與前述推測相同，即脂聯(lián)素水平升高往往表明機(jī)體內(nèi)免疫反應(yīng)強(qiáng)烈及病情嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

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