醫療保險制度改革對醫院的影響與應對策略

祝敏燕

摘 要：社會經濟的快速發展，居民在就醫的同時對于醫療保險的需求愈發強烈。文章以河南省為出發點，對河南省醫療保險制度構成、影響以及醫院的應對措施進行分析與探討。

關鍵詞：醫療保險制度改革；影響；對策

一、河南省醫療保險制度構成與改革項目

河南省是我國的農業經濟大省，根據有關數據顯示，河南省早在“八五”期間就已經在省內開展了社會醫療保險試點以及40多次不同規模的公療調查，對公費醫療進行了相關改革。河南省的醫療體制改革從1999年正式啟動后，其參保人數達到了350萬，醫療保險基金收入在3.6億元以上，支出達到了

2.9億元，統籌基金結余在10%以上，這讓所有的參保人員的基本醫療得到了相應的保障。

（一）保險制度構成。河南省醫療保險制度主要是由三大方面構成的，分別是城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療以及城鎮居民醫療保險。（1）城鎮職工醫療保險：河南省人民政府針對城鎮職工醫療保險制定了城鎮職工基本醫療保險制度的相關意見，確定了城鎮職工基本醫療保險的模式，在09年，全省城鎮職工基本醫療保險參保率已經達到了85%。（2）新型農村合作醫療：河南省在03年啟動了新型農村合作醫療，并且在

09年針對新型農村合作醫療對門診報銷制度、報銷比例和封頂線進行了調整。（3）城鎮居民醫療保險：河南省在07年根據全省實際情況制定了城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見。到09年，城鎮居民基本醫療保險人數已經達到了1000萬，且將大學生納入到了城鎮居民基本醫療保險范圍中。

（二）改革項目。由于河南省在10年醫保統籌基金出現了收不抵支的情況，且在11年呈現持續上升的趨勢。為了能夠遏制醫療費用的快速增長，保證參保人員的醫療保障權益，因此在12年。河南省醫保中心對醫療保險支付制度進行改革，力求達到提升基金監管水平的目的。（1）支付制度改革：該種方式將按項目付費的方式改為以總額預付為主的復合付費方式；（2）加大監管力度：將醫保醫師專家的審核結果作為年終結算的依據證明；（3）加大基金征繳稽核力度：規范繳費基數，保證基金收入。

二、醫療保險制度改革對醫院的影響

（一）支付方式的影響。由于保險方與醫院之間的支付方式標準是以醫院、患者以及保險方三方為制約建立機制，從而保證保險基金與參保人員的平衡。但是不同的支付方式有著不同的激勵機制，主要是表現在醫院的財務風險與醫療服務的質量上。例如（1）按照服務項目支付：有利于醫院業務的發展，醫院不承擔財務風險，收益與提供的服務量為正比，但是非常容易造成保險基金的浪費、增加患者的治療負擔。（2）按照病種診斷付費：該種方式非常容易導致診斷升級，從而導致疾病在分類上出現偏差；（3）按照人頭付費：能夠幫助醫院降低成本，但是醫院為了保險，會選擇低風險的人群，不利于醫院醫療質量的提高。（4）總額預付制：在上文了解到，河南省就將由按服務項目付費改為以總額預付為主的復合付費方式，該種方式能夠幫助患者減輕過度醫療所帶來的不必要的費用，提高醫保統籌基金的使用率。但是該種方式在河南省各大醫院正式實施時，發現其預分額度的管理非常的簡單，嚴重的造成了醫保基金共濟性的下降，對于省直醫保患者帶來了諸多推諉現象產生的情況。具體的支付方式優缺點情況可見圖1。

圖1 不同支付方式優缺點情況

（二）醫院競爭機制的產生。在醫療保險制度改革后，患者在治療時可自主的對醫院或是醫生進行選擇，這就將醫院由主動方變為了被動方。為了能夠贏得患者，各醫院與內部之間都開始了激烈的競爭。

（三）醫保約束機制不夠完善。以鎮江市為例，鎮江市在醫改當中采用的是“三段直通式”，該種模式在管理上有很大的漏洞。（1）醫保機構對于定點醫療機構的醫療保險基金的開支無法掌握；（2）參保人員在就診時對于醫保基金的利用率與增值能力都不清楚。

三、醫院針對醫療保險制度改革的應對措施

（一）完善醫院醫療保險管理。以河南省“統籌預分”的付費方式為例，在上文了解該種方式導致了醫院醫護人員出現推諉患者的現象。因此針對醫療保險制度中的付費制度，河南省在12年6月針對醫院推諉患者等多種不規范的行為制定了相關的管理辦法與處罰條例。河南省醫保印發了《關于進一步做好省直付費方式改革規范住院服務管理的通知》的文件，要求各醫療機構在應對統籌基金與預分額度時必須要集中管理，禁止出現將預分額度分配到病區以及醫務人員的現象或是推諉患者，降低醫療服務質量，一旦發現，省醫保將根據相關的服務協議，暫停醫院醫師醫保服務以及考核扣分的處理[1]。

（二）加強醫院的內涵管理。醫院在醫療保險制度的改革下，在醫院內部的內涵管理上主要可以體現在三個方面，分別是醫療質量、以病人為中心、相關管理人員的培養。（1）醫療質量的提高。醫療質量是醫院的生命，因此為了能夠提高醫院的醫療質量，就首先必須要對全體醫務工作人員進行質量教育，在內心樹立起醫療質量是第一的意識；其次是需要加強醫院的質量管理，對醫院進行醫院、科室以及個人三個環節質量控制；（2）以病人為中心：在為患者進行就診時，要將以病人為中心作為信條。在具體措施上主要可以從窗口服務與開放綠色通道兩方面進行著手。①改進窗口服務：當患者對門診就醫、住院、診療以及急診搶救有疑問時，醫務人員需要及時進行解答并解決；②開放綠色通道：醫院要對急診人員優先搶救，以人道主義精神為工作信條。（3）相關管理人員的培養：醫院需要重點培養政治品德高尚、有著先進管理觀念以及有著先進管理技術的管理人員[2]。避免出現例如河南省醫院醫療保險因為“統籌預分”付費方式所導致的推諉現象。

（三）增強醫院核算意識。醫療保險制度的改革必須要求醫院加強自身的計劃管理，嚴格進行經濟核算，避免多余的浪費，這就需要從兩方面增強醫院的核算意識。⑴醫院科室需要強化核算，建立核算網絡，逐步的對成本控制力度進行控制加強。對于醫院業務與行政開支需要嚴格的審查，從而降低醫療的服務成本；⑵醫院的基礎設備與常規設備是醫院進行醫療服務的關鍵。對基礎設備與常規設備的更新，是進一步提高醫院醫療質量的重要因素之一。而為了能夠節約成本，如本科室需要的器材在別的科室有該種器材但并不多的情況下可以實行有償共用制，提高器材的使用率。

（四）加強醫院的競爭意識。醫療保險制度的改革給醫療市場帶來了大量的機遇與競爭，也正是因為如此，醫院要在競爭中占領一席之地，就需要不斷的提高競爭意識。⑴樹立正確的競爭價值觀。要在醫療市場中可持續發展，就需要指導醫院全體的醫護人員對當前的新市場認清形勢，確立好自身的位置。通過優質的醫療服務、環境以及技術，擴大醫院的影響力。⑵對醫療市場動態及時掌握，醫院在競爭中要有“人無我有、人有我精”的精神，在不斷的競爭中形成自身的特色。

結語：綜上所述，文章通過對河南省醫療保險制度改革后的一系列情況，對醫院產生的影響以及醫院的應對措施進行分析。了解到醫院與醫保之間是相互聯系的對立統一的關系，只有醫院與醫保部門有著相同的社會目的性，才能夠共同走向可持續發展之路。

參考文獻：

[1] 李偉光，楊麗華，李俊等.醫療保險付費方式改革對醫院的影響及其對策[J].中華醫院管理雜志，2010，26（6）：464-465.

[2] 王慶宇.淺析醫療保險制度對醫院管理體系的影響[J].科技創業家，2011，（2）：277.endprint