不同重建方法治療下肢骨肉瘤效果觀察

王巍　張曉晶

[摘 要] 目的：觀察不同重建方法治療下肢骨肉瘤的臨床療效。方法：選取2005年6月-2010年6月期間我院骨科收治的下肢骨肉瘤患者67例，隨機分為A、B兩組，A組31例患者在新輔助化療2個療程基礎上行人工假體置換術，B組36例在新輔助化療2個療程基礎上行瘤體滅活再植術，兩組患者術后均再化療4個療程，并隨訪36個月，比較兩種重建方法治療的下肢骨肉瘤患者3年總生存率、局部復發率和肢體術后功能重建情況。結果： A、B兩組患者隨訪期間分別死亡11例和13例，兩組3年總生存率分別為64.5%和63.9%，差異無統計學意義（c2=0.003 P=0.957）； A、B兩組患者隨訪期間局部復發率分為9.7%和16.7%，差異無統計學意義（fisher P=0.488）； A、B兩組患者術后半年Enneking評分分別為（26.38±1.08）分和（22.73±1.35）分，A組評分顯著高于B組（t=3.163 P=0.002）。結論：若經濟條件允許，在術前行新輔助化療基礎上，實施人工假體置換術治療是四肢骨肉瘤保肢治療較為理想方法。

[關鍵詞] 骨肉瘤；保肢手術；新輔助化療；肢體功能；生存率

中圖分類號：R739.96 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）05-005-03

[Abstract] Objective：To observe clinical efficacy of limb salvage treatment based on neoadjuvant chemotherapy for patients with limb osteosarcoma. Methods：67 admitted cases with limb osteosarcoma of Jun.2008 to Jun.2010 were randomly divided into A & B group，31 patients in group A were applied with prosthetic replacement based on 2 cycles of neoadjuvant chemotherapy preoperatively，and 36 cases in group B were applied with tumor inactivation & reconstruction after 2 cycles of neoadjuvant chemotherapy，and all cases received 4 cycles of postoperative chemotherapy，follow-up for 36 months after surgery，after which 3 year overall survival rate，local recurrence rate and limb function after reconstruction were compared between 2 groups. Results：There were 11 and 13 cases died of group A and B respectively during follow-up period，3 year overall survival rates of 2 groups were 64.5% and 63.9%，the difference was not statistically significant （c2=0.003 P=0.957 ）； Local recurrence rate of group A and B were 9.7% and 16.7%，and there was no significant difference （fishe rP=0.488）； Enneking scores of A & B group half a year postoperatively were（26.38 ±1.08） and （22.73±1.35）%，group A score was significantly higher than group B （t=3.163 P=0.002）. Conclusion： Under the permission of economy， prosthetic replacement therapy based on 2 cycles of neoadjuvant chemotherapy preoperatively is an ideal method in limb salvage treatment for osteosarcoma.

[Key words] osteosarcoma；limb salvage surgery；neoadjuvant chemotherapy；limb function；survival rate

骨肉瘤是骨科惡性骨腫瘤，年發病率約百萬分之三，好發于脛骨近端、股骨遠端和肱骨近端的干骺端[1]。成骨性肉瘤多發生于兒童和青少年[2]，皮質旁骨肉瘤多發生于30-40歲，繼發性骨肉瘤多發于老年人。骨肉瘤臨床表現為局部進行性腫塊、腫脹、疼痛、功能障礙，病理性骨折偶見[3]，X線下可見受累骨干骺端溶骨性及成骨性損害[4]。骨肉瘤惡性程度較高，死亡率和致殘率高，嚴重影響患者生存質量。20世紀70年代前，骨肉瘤的治療主要是截肢，術后患者5年生存率低于20%，隨著手術技術、新輔助化療、肢體功能重建等治療方法的發展，骨肉瘤保肢術逐漸應用，患者5年生存率已提高至60%-80%。制定骨肉瘤個體化的保肢治療方案，降低局部復發率，提高患者生存期，改善患者肢體功能是臨床研究重點。2008年6月-2010年6月，我院對兩種保肢手術聯合新輔助化療治療四肢骨肉瘤的臨床效果進行研究，旨在比較兩種治療方案在短期生存率、復發率及術后功能評分方面的差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取我院骨科2005年6月-2010年6月期間收治的四肢骨肉瘤患者67例。其中，男性35例，女性32例，年齡11-47歲，平均（22.2±7.2）歲；病例入選標準：①術前活檢確診為原發性四肢骨肉瘤；②CT、X線及全身骨掃描未發現遠處轉移；3主要血管、神經未受累，Enneking分期為ⅡA期和ⅡB；④采用新輔助化療。67例患者中股骨遠端腫瘤34例，股骨中上端腫瘤11例，脛骨上端腫瘤20例，脛骨下端腫瘤2例；腫瘤分期ⅡA期17例，ⅡB期50例。所有患者按照隨機數字表分為A（n=31例） 、B兩組（n=36例）。兩組患者基本信息對比情況見表1。

1.2 治療方案

67例患者均采用新輔助化療聯合保肢手術進行治療，術前先全身靜脈化療2個療程后休息2周，然后行保肢手術，術后化療4個療程?；煼桨笧椋憾嗳岜刃?0-80mg/m2、順鉑100-120mg/m2，同時應用保護心肌、保肝、抑酸、止吐、抗過敏等藥物，降低毒副作用。術前2個療程的化療結束后，A組患者行人工假體置換術，假體為人工髖關節假體或鉸鏈式膝關節定制假體；B組行瘤體滅活再植術，瘤體滅活是將腫瘤徹底清除后，離體腫瘤骨經60CO射線（劑量為70Gy/次）滅活后再原位植入，用鈦板或瑣式髓針內固定。兩組患者保肢手術結束后均再行4個療程的化療，化療方案同術前方案。所有患者每次化療前均復查胸片及患肢X線片，化療結束后每3-6個月復查胸片或胸部CT、患肢X線片。

1.3 觀察指標

兩組患者化療后均隨訪36個月，比較兩組患者3年總生存率、局部復發率和肢體術后功能重建情況。其中，肢體術后功能按Enneking骨骼肌肉系統腫瘤保肢術后評分標準[5]進行評估，評價分別從功能、疼痛、支持物、心理承受、行走、步態6部分進行評分，每部分總分是5分，6部分共30分，得分越高，功能越好。

1.4 統計學方法

計量資料用x±s表示，兩組間計量資料的比較采用t檢驗，構成比的比較采用χ2檢驗，所有數據經SPSS17.0軟件進行統計學處理，P<0.05視為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 3年總生存率比較

67例患者術后隨訪36個月，隨訪期間共24例患者死亡，A、B兩組患者隨訪期間死亡人數分別為11例和13例。假體置換組患者術后3年總生存率64.5%，瘤體滅活再植組3年總生存率63.9%，兩組患者術后3年總生存率比較差異無統計學意義（c2=0.003 P=0.957），結果見表2。

2.2 局部復發情況比較

假體置換組隨訪期間3例術后局部復發，瘤體滅活再植組隨訪期間6例局部復發，兩組復發率差異無統計學意義（fisher P=0.488）。

2.3 兩組患者術后肢體功能重建評價

假體置換組患者術后半年肢體功能Enneking評分為（26.38±4.08）分，瘤體滅活再植組術后半年肢體功能評分為（22.73±5.35）分，兩組評分比較差異有統計學意義（t=3.163 P=0.002）。

3 討論

早在20世紀70年代以前，骨肉瘤的治療方法還主要以截肢為主，患者術后5年生存率很低，直到臨床將化療藥物與手術聯合應用以來，患者術后5年生存率才逐漸提高[6]。隨著手術技術的不斷提高、新輔助化療方案的實施及骨重建等新型治療方法的應用，骨肉瘤尤其是四肢骨肉瘤的治療越來越傾向于保肢治療，有研究顯示約有70%-80%的四肢骨肉瘤患者得以保留肢體[7]。但是并不是所有的四肢骨肉瘤都可以保留肢體，一般來講下列幾種情況可以接受保肢手術：①主要神經、血管未受累，Enneking分期為ⅡA期和ⅡB期；②遠處轉移灶可治愈或未發現遠處轉移灶的；③病灶可廣泛切除、局部軟組織條件允許及全身狀況尚可，能承受高強度化療的；④患者有強烈的保肢愿望，有一定經濟承受力的。

骨肉瘤的術前新輔助化療方案是由Rosen[8]于1982年提出的，提議骨肉瘤患者在活檢確診后立即按術前化療—手術—術后化療的步驟進行治療，主張術前化療2-3個月后行手術切除腫瘤，然后術后繼續化療6月-12月[9]。新輔助化療目的是最大程度的限制原發灶發展，使腫瘤局部切除得以順利進行，術前及時化療還可殺死微小轉移灶，防止腫瘤復發，評估化療方案的有效性。本研究采用多柔比星+順鉑組合的化療方案，此方案是國際公認的治療骨肉瘤有效的治療方法。多柔比星可使腫瘤細胞DNA鍵裂解，干擾DNA和RNA的合成，同時本藥還能破壞細胞膜的結構與功能，主要作用于S期，不良反應除了骨髓抑制、胃腸道反應外，還表現為明顯的心臟毒性。順鉑主要作用于DNA鏈上的堿基，阻礙DNA復制，從而抑制癌細胞分裂，毒副作用主要表現為腎臟、耳及神經毒性。

手術切除聯合新輔助化療是治療四肢骨肉瘤的金標準[10]，手術方法有假體置換術和瘤體滅活再植術，無論采取哪種術式，提高患者術后生存率的最有效手段都是盡可能的完整切除腫瘤，降低局部復發率。無瘤原則是腫瘤邊緣與正常組織邊緣距離不小于5cm，骨肉瘤惡性程度較高，外科手術切除主張根治性切除或廣泛性切除。一般來講分期為ⅡA期和對化療敏感的分期為ⅡB期骨肉瘤多采用根治性切除，而ⅠA期和ⅠB期多采用廣泛性切除。本研究用的兩種保肢術分別是瘤段切除人工假體置換術和瘤體滅活再植術，31例行人工假體置換術，其中2例是人工髖關節假體，29例是膝關節人工鉸鏈式假體，術后患者功能均恢復良好，缺點是假體價格昂貴，尚不能在國內普及。行瘤體滅活再植術的患者36例，瘤體滅活是指將腫瘤段骨徹底切除后，用60CO射線（劑量為70Gy/次）滅活后再原位植入體內，此術式操作簡便、無排異現象、無需假體匹配、價格低廉，缺點是骨修復與重建過程中骨折現象比較多。兩種術式聯合新輔助化療治療四肢骨肉瘤，在患者術后功能重建方面評分比較發現，患者對假體置換術后功能評分顯著高于瘤體滅活再植術，提示骨肉瘤患者人工假體置換術后功能恢復較瘤體滅活再植術要好，但是也存在假體松動、感染等風險，同時由于價格昂貴，在人群中應用受限。

雖然骨肉瘤手術方法逐漸在更新，骨重建也不斷發展，但很多患者在確診時已經發生了轉移，因此患者一旦確診，應及早實施新輔助化療，控制腫瘤細胞的遠處轉移，在經濟條件允許下，新輔助化療后實施人工假體置換術是四肢骨肉瘤保肢治療的較為理想方案。

參 考 文 獻

[1] Ritter J，Bielack SS.Osteosarcoma[J].Ann Oncol，2010，21（suppl 7）：320-325.

[2] Kim MS，Lee SY，Cho WH，et a1. Tumor necrosis rate adjusted by tumor volume change is a better predictor of survival of localized osteosarcoma patients[J]. Annals of Surgical Oncology，2007，15（3）：906-914.

[3] Liu B，Ma W，Jha RK，et al.Cancer stem cells in osteosarcoma： recent progress and perspective[J].Acta Oncol，2011，50（8）：798-803.

[4] Tan JZ，Schlichtl SM，Powell GJ，et a1.Multidisciplinary approach to diagnosis and management of osteosarcoma-a review of the St VincentS Hospital experience[J]. International Seminars in Surgical Oncology.2006，3（38）：1-8.

[5] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et a1. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of themusculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（286）：241-246.

[6] 張清，徐萬鵬，郭衛，等.我國骨肉瘤治療現狀及改進建議-17家骨腫瘤治療中1998-2008年資料分析[J].中國骨腫瘤骨病，2009，8（3）：129-132.

[7] 陳孝平主編.外科學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2005：1132-1134.

[8] Rosen G，Caparros B，Huvos AG，et a1. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma： selection ofpostoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy[J].Cancer，1982，49（6）：1221-1230.

[9] Bielack SS，Kempf-Bielack B，Delling G，et a1.Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk：an analysis of 1，702 patients treated onneoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols[J].J Clin Oncol，2002，20（3）：776-790.

[10] Machak GN，Tkachev SI，Solovyev YN，et a1. Neoadjuvant Chemotherapy and Local Radiotherapy for High-Grade Osteosarcoma of the Extremities[J].Mayo Clin Proc.2003，78（2）：147-155.

雖然骨肉瘤手術方法逐漸在更新，骨重建也不斷發展，但很多患者在確診時已經發生了轉移，因此患者一旦確診，應及早實施新輔助化療，控制腫瘤細胞的遠處轉移，在經濟條件允許下，新輔助化療后實施人工假體置換術是四肢骨肉瘤保肢治療的較為理想方案。

參 考 文 獻

[1] Ritter J，Bielack SS.Osteosarcoma[J].Ann Oncol，2010，21（suppl 7）：320-325.

[2] Kim MS，Lee SY，Cho WH，et a1. Tumor necrosis rate adjusted by tumor volume change is a better predictor of survival of localized osteosarcoma patients[J]. Annals of Surgical Oncology，2007，15（3）：906-914.

[3] Liu B，Ma W，Jha RK，et al.Cancer stem cells in osteosarcoma： recent progress and perspective[J].Acta Oncol，2011，50（8）：798-803.

[4] Tan JZ，Schlichtl SM，Powell GJ，et a1.Multidisciplinary approach to diagnosis and management of osteosarcoma-a review of the St VincentS Hospital experience[J]. International Seminars in Surgical Oncology.2006，3（38）：1-8.

[5] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et a1. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of themusculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（286）：241-246.

[6] 張清，徐萬鵬，郭衛，等.我國骨肉瘤治療現狀及改進建議-17家骨腫瘤治療中1998-2008年資料分析[J].中國骨腫瘤骨病，2009，8（3）：129-132.

[7] 陳孝平主編.外科學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2005：1132-1134.

[8] Rosen G，Caparros B，Huvos AG，et a1. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma： selection ofpostoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy[J].Cancer，1982，49（6）：1221-1230.

[9] Bielack SS，Kempf-Bielack B，Delling G，et a1.Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk：an analysis of 1，702 patients treated onneoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols[J].J Clin Oncol，2002，20（3）：776-790.

[10] Machak GN，Tkachev SI，Solovyev YN，et a1. Neoadjuvant Chemotherapy and Local Radiotherapy for High-Grade Osteosarcoma of the Extremities[J].Mayo Clin Proc.2003，78（2）：147-155.

雖然骨肉瘤手術方法逐漸在更新，骨重建也不斷發展，但很多患者在確診時已經發生了轉移，因此患者一旦確診，應及早實施新輔助化療，控制腫瘤細胞的遠處轉移，在經濟條件允許下，新輔助化療后實施人工假體置換術是四肢骨肉瘤保肢治療的較為理想方案。

參 考 文 獻

[1] Ritter J，Bielack SS.Osteosarcoma[J].Ann Oncol，2010，21（suppl 7）：320-325.

[2] Kim MS，Lee SY，Cho WH，et a1. Tumor necrosis rate adjusted by tumor volume change is a better predictor of survival of localized osteosarcoma patients[J]. Annals of Surgical Oncology，2007，15（3）：906-914.

[3] Liu B，Ma W，Jha RK，et al.Cancer stem cells in osteosarcoma： recent progress and perspective[J].Acta Oncol，2011，50（8）：798-803.

[4] Tan JZ，Schlichtl SM，Powell GJ，et a1.Multidisciplinary approach to diagnosis and management of osteosarcoma-a review of the St VincentS Hospital experience[J]. International Seminars in Surgical Oncology.2006，3（38）：1-8.

[5] Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et a1. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of themusculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，（286）：241-246.

[6] 張清，徐萬鵬，郭衛，等.我國骨肉瘤治療現狀及改進建議-17家骨腫瘤治療中1998-2008年資料分析[J].中國骨腫瘤骨病，2009，8（3）：129-132.

[7] 陳孝平主編.外科學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2005：1132-1134.

[8] Rosen G，Caparros B，Huvos AG，et a1. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma： selection ofpostoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy[J].Cancer，1982，49（6）：1221-1230.

[9] Bielack SS，Kempf-Bielack B，Delling G，et a1.Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk：an analysis of 1，702 patients treated onneoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols[J].J Clin Oncol，2002，20（3）：776-790.

[10] Machak GN，Tkachev SI，Solovyev YN，et a1. Neoadjuvant Chemotherapy and Local Radiotherapy for High-Grade Osteosarcoma of the Extremities[J].Mayo Clin Proc.2003，78（2）：147-155.