糖尿病腎病患者肱動脈與腘動脈血管內(nèi)皮舒張功能對比性研究

張月月，徐 巖，李 翔

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

外周動脈病 （Peripheral arterial disease，PAD）是糖尿病病人下肢缺血，足潰瘍及截肢的主要原因[1]。2 型糖尿病（Type 2 diabetic mellitus，T2DM）患者在糖尿病早期即可出現(xiàn)血管內(nèi)皮舒張功能障礙[2]，在腎功能損害不同階段，血管內(nèi)皮舒張功能障礙進一步加重[3]。已有研究證實，T2DM血管內(nèi)皮舒張功能障礙下肢重于上肢[4]。但是T2DM出現(xiàn)腎功能損害至糖尿病腎病Ⅴ期需行血液透析治療時，血管內(nèi)皮舒張功能障礙是否仍以下肢較重，目前鮮有報道。本文選擇以血流介導(dǎo)的擴張值作為研究指標重點，研究糖尿病腎病Ⅴ期透析前患者肱動脈與腘動脈（肱/腘動脈）血管內(nèi)皮舒張功能，并比較其與單純糖尿病患者之間的差別，評估血管內(nèi)皮舒張功能障礙的敏感部位，以指導(dǎo)臨床監(jiān)測糖尿病腎病患者血管內(nèi)皮舒張功能障礙進展及干預(yù)療效。

1 資料與方法

1.1 受試對象

選取2012年5月—2013年5月于我院內(nèi)分泌科及腎病科住院治療的T2DM（DM組）患者20例，女 9 例，男 11 例，年齡 42～61 歲，平均（51.93±9.82）歲； 糖尿病腎病 V期 （Diabetic kidney disease，DKD-V組），經(jīng)Cockcroft-Gault公式計算、MDRD公式驗證內(nèi)生肌酐清除率 （Endogenous creatinine clearance rate，Ccr）<5 mL/（min·1.73 m2）， 擬行血液透析者20例，女 6例，男 14例，年齡45～62歲，平均（53.90±8.45）歲；正常對照組（Normal control，NC組）：選取我院體檢中心健康志愿者20例，女8例，男 12 例，年齡 39～61 歲，平均（50.34±10.41）歲，臨床實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，無慢性疾病史。

排除標準：心、腦等血管并發(fā)癥者，原發(fā)性高血壓、血管炎、外傷骨折等其他引起四肢血管病變的疾病及因素。

1.2 基礎(chǔ)資料

所有受試者原發(fā)病診斷明確，血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi)，空腹血糖小于6.9 mmol/L、糖化血紅蛋白小于7.0%。檢查前1天禁高脂飲食、咖啡，并停用血管活性藥物。測量受試者的身高、體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）。安靜休息30 min后測量右肱動脈血壓，取坐位姿勢測量3次求平均值。由我院檢驗科抽取空腹血檢測血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（Hb A1C）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血鈣（Ca）及血磷（P）。

1.3 超聲檢測方法

采用Esaote Mylabtwice超聲診斷儀 （7 MHz線陣探頭）及普通臺式水銀血壓計。選擇患者右側(cè)上下肢測量。按照Celermajer等[5]建立的方法測量基礎(chǔ)狀態(tài)肱動脈血管內(nèi)徑，并記錄收縮期峰值流速，取3個心動周期的平均值記為D1、V1。在基礎(chǔ)圖像完成后將血壓計袖帶加壓到200 mmHg，并保持5 min，5 min后迅速松開，同時在30～90 s內(nèi)連續(xù)存圖，隨后選取血管內(nèi)徑最大擴張值3幀測量，并連續(xù)測量收縮期峰值流速，取值方法同前，記為D2、V2。計算血管內(nèi)皮舒張功能 （Flow mediated dilation，F(xiàn)MD）（%）=（（D2-D1）/D1）×100%[6]。

腘動脈FMD檢測：待上述程序完成后休息至少15 min，血管完全恢復(fù)為基礎(chǔ)狀態(tài)后，取俯臥位，將腳踝部墊起使下肢微屈，血壓計袖帶縛于右下肢的腘動脈上方，超聲探頭置于腘窩處以顯示腘動脈長軸圖像，再按上述方法進行分別記為 d1、v1、d2、v2。B超圖像均由我院B超室同一位15年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)生采集。采集圖像時，醫(yī)生不知患者病情及檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件處理，計量資料以±s表示，資料若服從正態(tài)分布，方差齊性，用單因素方差分析比較3組受試者FMD及血流速差異有無顯著性。若差異有顯著性則采用LSD法兩兩比較。若資料不服從正態(tài)分布或方差非齊性，則采用Kruskal-Wallis H兩兩比較。以P<0.05示差異有顯著性。

2 結(jié)果

各組受試者基礎(chǔ)資料比較見表1，除Ccr、Ca及P外，年齡、性別、BMI及各實驗室指標差異無顯著性。各組研究對象肱動脈及腘動脈FMD值比較見表2。

表1 各組受試者基礎(chǔ)資料比較

表2 各組研究對象肱動脈及腘動脈FMD值結(jié)果

3 討論

血管內(nèi)皮功能的評估可分為有創(chuàng)性、無創(chuàng)性和微血管技術(shù)，本研究選用的FMD檢測被認為是評價血管內(nèi)皮功能的標準方法，因其無創(chuàng)、可靠、簡便易行等優(yōu)勢已在臨床廣泛應(yīng)用。FMD減退是動脈粥樣硬化的早期標志，內(nèi)皮反應(yīng)性降低可在動脈造影或超聲影像發(fā)現(xiàn)斑塊前由FMD檢測到。評價FMD時，通常將血壓計袖帶置于肘下，加壓至血壓計最大壓力值并保持5 min，迅速放氣后，之前缺氧的前臂血流迅速增加（反應(yīng)性充血），上臂肱動脈血流繼而增加，血流誘導(dǎo)的剪切壓力增加致血管舒張[7]。FMD常以加壓后動脈內(nèi)徑高于基礎(chǔ)值的百分比表示。

糖尿病是動脈硬化的主要危險因素，表現(xiàn)為動脈僵硬度明顯增加[8]。在糖尿病前期，由于高血糖的作用，血管壁上的蛋白質(zhì)氨基酸非酶糖化及糖化終產(chǎn)物，使血管壁的蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，血管內(nèi)皮舒張功能障礙就已經(jīng)出現(xiàn)[9-10]。糖尿病可導(dǎo)致動脈僵硬度和血管血流阻力增加，并促進血管壁動脈粥樣硬化斑塊的形成，病變易發(fā)生在股淺動脈遠端，累及多個節(jié)段動脈，更易出現(xiàn)下肢遠段的組織壞疽或潰瘍，導(dǎo)致PAD[11]，因此本研究選擇腘動脈為下肢測量血管。本研究通過對3組受試者分別測量肱/腘動脈基礎(chǔ)狀態(tài)及反應(yīng)性充血后血管內(nèi)徑及峰值流速，并計算FMD值以評價其血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，比較其FMD的差異，發(fā)現(xiàn)腘動脈FMD明顯低于肱動脈FMD值，證實腘動脈血管內(nèi)皮依賴性舒張功能低于肱動脈，進展為動脈粥樣硬化的風險大，考慮這與下肢的解剖學(xué)和血流動力學(xué)特點有關(guān)。首先，下肢動脈走形長，動脈分支多，動脈分叉處血流的角度及流向，是層流變?yōu)橥牧?，對管壁沖擊力增強，從而損傷血管內(nèi)膜，影響血管內(nèi)皮功能。

Celermajer等[5]首先建立以外周動脈超聲無創(chuàng)評價內(nèi)皮功能的方法，利用血管管徑及血流量的變化間接檢測血管舒縮功能。Enderle等[12]較早將此種檢測方法應(yīng)用于糖尿病患者的臨床研究中。本研究通過比較NC組、DM組及DKD-V組受試者的肱/腘動脈FMD，發(fā)現(xiàn)DKD-V組患者肱/腘動脈血管內(nèi)皮舒張功能障礙高于DM組，且DM組高于NC組，考慮隨著糖尿病病程延長，及在糖尿病出現(xiàn)腎功能損害的不同階段，血管內(nèi)皮舒張功能障礙逐漸加重[3]。糖尿病及糖尿病腎病所并發(fā)的鈣磷代謝紊亂及其他炎癥反應(yīng)，可加重血管內(nèi)皮損傷[13]。本研究通過比較3組肱/動脈FMD之差，進一步證實DKD-V期患者肱/動脈FMD差值（%）比DM組增加，提示DKD-V組患者下肢血管內(nèi)皮舒張功能受損較DM組患者進展速度快，其機制可能是長期高糖環(huán)境導(dǎo)致活性氧及糖化終產(chǎn)物等增多，使機體發(fā)生過度氧化損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞合成釋放NO減少及對NO反應(yīng)性下降，并伴有ET-1、vWF等因子反應(yīng)性升高，鈣磷代謝紊亂及其他炎癥反應(yīng)等，最終加重血管內(nèi)皮舒張功能障礙[14]，且下肢血管對上述病理生理影響因素易感，下肢血管受損進展速度大于上肢，但具體發(fā)病機制尚需進一步研究證實。本課題組前期研究通過比較糖尿病腎病不同血液透析年限患者肱動脈血管內(nèi)皮舒張功能發(fā)現(xiàn)，隨透析時間延長血管內(nèi)皮舒張功能繼續(xù)惡化[15]，考慮與血液透析過程引起的營養(yǎng)不良及低蛋白血癥加重血液透析患者的脂代謝紊亂，促進補體激活造成的微炎癥反應(yīng)等有關(guān)[16]。

綜上所述，糖尿病腎病患者內(nèi)皮功能損害程度隨病情進展逐漸嚴重，即使血糖控制良好，仍有更高的心血管事件發(fā)生風險，血管內(nèi)皮功能的受損、彈性的減低早于血管結(jié)構(gòu)、形態(tài)改變，是動脈粥樣硬化發(fā)生中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此臨床應(yīng)用超聲技術(shù)檢測血管內(nèi)皮舒張功能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床期血管病變以指導(dǎo)預(yù)防和控制心血管事件發(fā)生。

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