埋藏式心臟轉復除顫器不適當識別或治療事件原因分析及處理

何 冉，韓戰營，張 杰，盧文杰，宋紅星，陳曉杰，邱春光#，劉懷霖

1)河南弘大心血管病醫院心內科 鄭州 450006 2)鄭州大學第一附屬醫院心內科 鄭州 450052

埋藏式心臟轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)目前已成為心臟科醫生防治惡性心律失常的重要方法。但是，ICD的不適當識別或治療事件也給部分患者帶來了新的困擾和痛苦，甚至抵消了其所帶來的益處。已有研究[1]證實ICD的不適當識別或治療事件降低了患者的生活質量，甚至增加住院率及病死率，因此不適當識別或治療事件的預防和控制受到越來越多的重視。作者回顧了近5 a來42例ICD植入患者的臨床資料，對其中9例41次不適當識別或治療事件進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2013年3月鄭州大學第一附屬醫院及河南弘大心血管病醫院收治的42例符合ICD相關指南及建議的Ⅰ類或Ⅱa類適應證標準的患者，植入43臺(其中1例更換)ICD或心臟再同步化治療+埋藏式心臟轉復除顫器(CRTD)[2-3]，其中擴張型心肌病24例，缺血性心肌病11例，特發性心室顫動(VF)、室性心動過速(VT)3例，長Q-T綜合征2例，左室致密化不全1例，主動脈瓣置換術后1例。一級預防16例，二級預防26例。心力衰竭(簡稱心力衰竭)患者術前均給予充分抗心力衰竭藥物治療，二級預防患者均給予抗心律失常藥物治療。

1.2 植入方法 左鎖骨下靜脈穿刺成功后，在左胸前筋膜層分離出脈沖發生器囊袋。單腔ICD送右室除顫電極至右心室間隔或心尖部，雙腔ICD再送右房電極至右心耳，CRT-D還需經冠狀竇靜脈將左室電極送至心臟側靜脈或側后靜脈或前側靜脈。各導線閾值測試滿意后連接脈沖發生器并植入囊袋中，縫線固定ICD并逐層縫合皮膚。

1.3 器械選用及程控 選用美敦力公司2臺MaximoⅡ D284 TPK，21臺 InSync Maximo 7304，1 臺Marquis DR7274，10 臺 Maximo VR 7232，7 臺 Marquis VR 7230Cx;圣猶達公司2臺promote TM 3107-36。ICD術前程控關閉VT/VF的監測及治療功能，ICD術后采用分層治療的原則進行程控。一級預防患者程控單區識別[包括正常竇性心律(NSR)、VF(＞188 min－1)]或二區識別[包括 NSR、VT(150～188 min－1)、VF( ＞188 min－1)]。二級預防患者常規程控三區識別，包括NSR、VT(150～180 min－1)、快室速(FVT 188 ～214 min－1)、VF( ＞214 min－1)，3例患者術前明確慢VT反復發作，可能關閉FVT區。VT、FVT區先給予1～3組抗心動過速起搏(ATP)治療，一般是猝發起搏、遞增起搏、復合起搏，未成功者再給予能量遞增的電轉復(cardioversion，CV)，若術前發作血流動力學穩定，加強ATP治療，否則及時CV。VF區直接給予高能量除顫(defibrillation，DF)，新一代的機型在除顫充電前及充電中可給予ATP治療。單腔ICD室上性心動過速(SVT)鑒別的附加增強功能有突發性、間期穩定性、腔內心電圖(EGM)QRS波形態性。雙腔ICD及CRT-D尚有房室邏輯性或頻率分支標準，采用默認值常規開啟這些功能。若合并心房顫動(簡稱房顫)伴快室率反應且心率較規整者，穩定性參數設置可以適當降低，必要時關閉此功能。若基礎竇律較快，突發性參數設置也可以適當降低，必要時也可關閉此功能。

1.4 隨訪 常規術后即刻，出院前，術后第1、3、6、12、18、24、36、48 個月各隨訪 1 次，若發生電擊事件或出現心臟不適癥狀隨時來訪。隨訪時通過程控儀調取EGM資料，每次均有2名以上醫師完成隨訪并留取程控儀中記錄的所有資料，結合患者癥狀進行詳細分析，判斷心律失常識別的正確性和治療的有效性，必要時個體化調整相應的識別和治療方案。重要事件發生、重要參數改變須向專業組負責人匯報。

2 結果

2.1 一般情況 隨訪1～50(18.5±11.7)個月，34例完成規律隨訪，9例(26.5%)發生41次不適當識別或治療事件，其中男5例，女4例，年齡38～73(56.9±13.1)歲。單腔 ICD 2臺，雙腔 ICD 1臺，CRT-D 6臺。2例術前行導管消融術，2例常規采用T-shock測試方法[4]行除顫閾值測試(DFT)，除顫閾值為20 J，余患者未進行DFT。

2.2 不適當識別或治療事件 4例發生不適當識別12次，7例發生不適當治療29次，其中2例不適當識別及治療共存;不適當識別或治療包括不必須電擊14次、誤電擊15次、不適當識別12次。

2.2.1 不必須電擊事件 1例雙腔ICD患者出現血流動力學穩定的3次慢VT事件[圖1A，期間6次電擊(10～30 J)，但無效]，ATP失敗后給予電擊治療，VT室率減慢，自行停止電擊，患者一直處于清醒狀態，經給予加強ATP治療(增加ATP組數及組內脈沖數目)、胺碘酮繼續應用、美托洛爾加量等處理，隨訪半年，VT事件減少，且ATP治療有效，未再電擊治療。1例經永存左上腔植入單腔ICD患者1 h內出現血流動力學穩定的3次VT事件，VT頻率進入VF診斷區后直接給予6次電擊(10～30 J)，但無效，患者一直處于清醒狀態，經開啟FVT區、提高VF識別頻率、延長VT識別間期、加強ATP治療、改變電擊極性及加量應用美托洛爾后，隨訪1 a共發生3次 VT/FVT事件，均經ATP治療成功。1例CRT-D患者合并房室傳導阻滯、陣發房顫、陣發心房撲動、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫等多種疾病，2次VT事件，室率200 min－1左右，VT頻率進入 VF診斷區，1次經充電間期給予ATP終止，另1次充電前及充電間期給予2陣ATP均無效后電擊治療1次，患者意識尚清，事后萬分恐懼，堅決拒絕電擊治療，經開啟 FVT區、VT/FVT區加強 ATP治療、VT區關閉電擊治療、延長VT識別間期、加用胺碘酮(術前肺功能欠佳未用)等處理，隨訪1個月后發生1次VT事件，ATP治療成功，目前仍在隨訪中，尚無電擊事件。1例CRT-D患者VT頻率快進入VF診斷區給予電擊治療(圖1B)，開啟FVT區及加強ATP治療后未再發生電擊事件。

圖1 不必須電擊患者EGM

圖2 誤電擊患者EGM

2.2.2 不適當識別或誤電擊事件 1例特發性室性早搏(簡稱室早)、VT、VF反復暈厥患者先行射頻消融術，室早明顯減少，2 d后植入單腔ICD，術后1周始因T波過感知先后發生11次電擊(圖2A)，另有2次充電后放棄，程控發現右室電極感知閾值較低(術中 ＞10.0 MV，術后最高 3.8 MV)，在保證患者安全前提下延長VT/VF識別間期、降低電極感知靈敏度(感知設置由0.30 MV→0.45 MV→0.60 MV→0.90 MV)、降低EGM-QRS匹配度標準(70%→43%)等，期間再次進行DFT測試以確保患者安全，顯示可有效識別及20 J成功終止VF，隨訪18個月無VT/VF事件記錄。1例CRT-D患者右室電極脫位至三尖瓣環處，導致P/R雙計數，誤識別為VF 11次，3次給予20 J除顫，余充電后放棄，經電極復位處理后無類似事件記錄。1例CRT-D患者在理療時電擊1次。1例CRT-D患者因電磁干擾誤識別為VF進行充電，但EGM識別竇性心律后ICD充電終止，取消電擊治療，加強宣教后無類似事件記錄(圖2B)。1例CRT-D患者竇性心動過速誤識別為VT，給予3陣ATP治療未終止，未再有進一步治療，可能為室率下降后治療停止，經調整1∶1 VT-ST Bondary及加量美托洛爾后無VT/VF事件記錄。

3 討論

毋庸置疑，ICD在心源性猝死的防治領域鑄就了輝煌，但隨著ICD在臨床中的日益推廣，人們發現它并不是完美無缺的，不適當識別或電擊曾使其弊端凸顯，國外資料[5-6]顯示 ICD誤電擊率為14.0% ～41.0%。隨著國內ICD植入數量的逐年攀升，誤識別、誤電擊事件也屢見報道，陳柯萍等[7]報道不適當識別或治療事件發生率為22.0%，王冬梅等[8]報道為17.6%。該組發生率為26.5%，稍高于國內文獻報道，可能與有的文獻僅包含不適當電擊，而未包含不適當識別有關。此外，不適當之原因不盡相同，文獻中以SVT所致誤電擊多見，該組因竇性心動過速發生不適當識別1例，ATP設置不足4例，電磁干擾2例，T波過感知1例，右室電極脫位致誤識別及電擊1例。這種區別歸因于該組患者以CRT治療為主，SVT的附加鑒別功能強大，這也從側面支持心房電極的診斷信息有降低不適當識別或治療事件發生率的可能。

分析該組9例不適當識別或治療事件的處理，4例ATP設置不合理中1例為VT事件ATP治療不充分而予電擊治療，加強ATP及藥物治療等處理后無電擊事件再發生;3例為診斷區域設置不合理，VT頻率較快進入VF診斷區域即給予電擊治療，開啟FVT、加強ATP治療及藥物治療等處理后無電擊事件再發生。1例T波過感知患者經優化程控后未再出現類似現象，1例右室電極及起搏器脫位患者經再次手術復位后未再出現類似現象，2例電磁干擾患者經相關知識的宣教后無類似事件再發生。

由此可見，ICD術后不適當識別或治療是比較常見的，及時及定時的程控隨訪便于迅速發現異常并調整參數，大部分患者可通過優化藥物及程控來矯正。ATP設置不合理及電磁干擾是可逆的因素，高度重視ATP治療、優化藥物治療、頻繁發作VT患者接受有效的導管消融治療及ICD知識的宣教均可有效降低不適當識別或治療的發生。

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[3]王方正，張澍，黃德嘉，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[J].中華心律失常學雜志，2006，10(2):90

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[7]陳柯萍，陳若菡，王方正，等.植入型心律轉復除顫器不適當識別和治療的發生率及常見原因[J].中華心律失常學雜志，2006，10(6):409

[8]王冬梅.植入式體內除顫器不適當治療的診斷及處理[J].中國實用內科雜志，2006，26(19):1481