腸內營養支持對呼吸機相關性肺炎患者預后的影響*

王曉東，陳改云，梁 銳

1)鄭州大學第一附屬醫院呼吸科 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫院營養科 鄭州 450052

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneu- monia，VAP)是機械通氣患者最常見的并發癥[1]。VAP患者普遍存在不同程度的營養不良和免疫功能低下，重者可導致呼吸肌嚴重疲勞及通氣功能障礙，延長撤機時間。采取積極、有效的措施防治VAP，對于降低機械通氣患者VAP發病率，提高醫療質量，保證患者安全，具有十分重要的意義。合理的營養支持可以改善患者的營養狀況，減少呼吸機應用時間，已受到臨床的日益重視[2]。作者分別應用普通飲食和腸內營養(enternal nutrition，EN)對VAP患者進行營養支持，觀察患者血清營養指標的變化，比較兩組的呼吸機撤機時間，評價腸內營養對VAP患者預后的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月至2012年12月鄭州大學第一附屬醫院ICU收治的各種原因引起的呼吸衰竭進行機械通氣治療后并發VAP的患者60例。研究經該院倫理委員會審查批準。患者知情同意后，愿意接受腸內營養者進入EN組，拒絕腸內營養者進入對照組，每組30例。兩組患者治療方案相同。

1.2 營養支持方法 EN組接受等氮等熱量營養支持，熱量為125 kJ·kg－1·d－1，氮量為 0.2 ～0.3 g·kg－1·d－1。營養液由該院腸內營養配制中心提供，100 mL 中含蛋白質 4.3 g、脂肪 3.2 g、碳水化合物13.5 g、能量 4.17 ×103kJ/L。營養液經胃管或鼻空腸管注入，200 mL/次，6～7次/d。對照組僅給予普通飲食。

1.3 觀察指標 所有患者分別于入組后第1、7、14天采晨血檢測血清血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養指標，記錄患者撤機時間，統計脫機成功率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0對資料進行統計分析。入組前兩組性別構成的比較采用χ2檢驗，疾病構成的比較采用精確概率法，年齡、體重指數的比較采用兩獨立樣本t檢驗;兩組血清血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平的比較采用重復測量數據的方差分析，機械通氣時間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，脫機成功率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者的性別構成、年齡、疾病構成、體重指數等差異均無統計學意義，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 入組后兩組患者血清營養指標水平的變化因為血紅蛋白的代謝周期長，短時間內營養支持對其影響不大，故分析時以入組第1天的血清水平代表基線水平。兩組患者入組后第1、7和14天血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平的比較見表2～5。

表2 兩組患者血紅蛋白水平的比較(n=30) g/L

表3 兩組患者總蛋白水平的比較(n=30) g/L

表4 兩組患者白蛋白水平的比較(n=30) g/L

表5 兩組患者前白蛋白水平的比較(n=30) g/L

2.3 兩組機械通氣時間和脫機成功率的比較 EN組機械通氣時間(7.6 ±0.8)d，短于對照組的(10.3 ±1.0)d(t=13.279，P ＜0.001)。機械通氣治療1周內，EN組8例脫機成功，對照組7例，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.089，P ＞0.999);但機械通氣治療2周內的脫機成功率EN組為66.7%(20/30)，明顯高于對照組的 36.7%(11/30)(χ2=5.406，P=0.020)。

3 討論

VAP是醫院獲得性肺炎的重要類型，病死率高，常為各種多重耐藥和泛耐藥病原微生物的感染，給患者、醫院和社會都造成沉重的經濟負擔。目前，如何使VAP患者早日脫機及提高脫機成功率，已成為臨床研究的焦點。脫機成功與否不但與控制原發病和脫機策略有關，全身營養狀態在其中也起著重要作用[3]。

國內外觀點認為，VAP的發生不僅與呼吸道、消化道定植菌的侵襲及污染的分泌物從口咽誤吸有關，機體的營養狀態和免疫功能低下也是重要的危險因素。營養不良可增加細菌對支氣管的依附性和院內肺炎發生的危險性[4]。機體營養不良、抵抗力低下、體內平衡紊亂等都可增加繼發感染的機會[1]。Dissanaike等[5]的研究結果表明 EN 可以有效降低肺炎的發病率。Heyland等[6]的研究表明腸內營養可減少感染并發癥的發生，特別是入住ICU 4 d以內的患者。Niederman等[7]也認為腸內營養可減少VAP的發生。

該研究結果顯示，通過積極給予腸內營養支持，VAP患者血清白蛋白、前白蛋白等反映機體營養狀況的指標均明顯改善。EN組患者營養狀況明顯優于普通飲食對照組，其機械通氣時間也相應縮短，脫機成功率也顯著提高。結果說明腸內營養對于VAP的臨床治療有良好的促進作用，能改善患者預后，這與牟園芬等[2]的研究結果相一致。腸內營養符合人體胃腸道的生理，可保證人體的這一最大免疫器官獲得所需要的局部能源供應，保護腸道黏膜屏障，減少腸道細菌移位，能有效地改善機體的營養狀況，穩定機體內環境，提高機體免疫力。

總之，合理的腸內營養可以改善VAP患者的營養狀況，縮短機械通氣時間，有利于病情的緩解和改善預后。

[1]王煒，李鴻雁，孫海清，等.呼吸機相關性肺炎常見病原菌及耐藥性分析[J].華西醫學，2012，27(4):521

[2]牟園芬，馮清洲.早期不同營養支持方式在機械通氣重癥患者中的應用[J].中華現代護理雜志，2012，18(15):1790

[3]王華珍，盧月珍，唐良春.機械通氣患者腸內營養與腸外營養支持對撤機時間的影響[J].中華護理雜志，2003，38(5):325

[4]蒲丹，譚成，饒莉.呼吸機相關肺炎的預防控制策略[J].西部醫學，2011，23(1):178

[5]Dissanaike S，Pham T，Shalhub S，et al.Effect of immediate enteral feeding on trauma patients with an open abdomen:protection from nosocomial infections[J].J Am Coll Surg，2008，207(5):690

[6]Heyland DK，Stephens KE，Day AG，et al.The success of enteral nutrition and ICU-acquired infections:a multicenter observational study[J].Clin Nutr，2011，30(2):148

[7]Niederman MS，Sarosi GA，Glassroth JR.Respiratory infections[M].2nd ed.Philadelphia:Lippincot Williams ＆Wilkins，2001:611