心電圖ST段壓低和無偏移型心肌梗死患者的臨床特征*

劉曉宇，陳 巖，楚英杰#，賀文奇，許文克，楊 蕾，董淑娟

1)河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部 鄭州 450003 2)河南省心血管病醫(yī)院 鄭州 450003

危險(xiǎn)分層對非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者治療策略的選擇有重大意義，但目前各種分層間存在差異，部分技術(shù)需要等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等原因，使得急診快速危險(xiǎn)分層受限，治療策略選擇迥異，進(jìn)而導(dǎo)致部分高危NSTEMI患者不盡如人意的臨床結(jié)果。體表心電圖是指導(dǎo)快速分層的指標(biāo)之一，對NSTEMI患者依據(jù)心電圖進(jìn)行分類的研究較少。作者通過對不同心電圖表現(xiàn)的高危NSTEMI患者臨床資料進(jìn)行分析，觀察其臨床特征、治療策略及臨床結(jié)果的差異，探討心電圖在這部分患者危險(xiǎn)分層中的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年10月至2012年4月河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部確診的NSTEMI患者，選擇其中早期(≤72 h)行介入診治者203例進(jìn)行回顧性分析。NSTEMI參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷。

1.2 分組 回顧患者入院即刻常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并經(jīng)2位心血管科醫(yī)師分析。203例NSTEMI患者根據(jù)ST段偏移方式不同分為:ST段壓低型(壓低)組，121例，其中男72例，女49例;ST段無偏移型(無偏移)組，82例，其中男61例，女21例。ST段壓低型:發(fā)作時(shí)連續(xù)2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低(胸前導(dǎo)聯(lián)≥2 mm，肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm)，T波可直立、雙向或倒置。ST段無偏移型:發(fā)作時(shí)無明顯ST段移位，可有或無T波改變。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影及介入治療 冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告均由心臟病介入科醫(yī)生完成，依據(jù)報(bào)告記錄冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型、病變部位、病變血管數(shù)、梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，行介入治療的患者記錄術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級。如報(bào)告不完善或有爭議，則回顧手術(shù)光盤確認(rèn)。完全閉塞病變定義為造影顯示病變血管100%阻塞或TIMI血流0、1級。IRA定義為直接導(dǎo)致此次心肌梗死的病變血管。手術(shù)成功指標(biāo):IRA達(dá)TIMI 3級，殘余狹窄≤20%。

1.4 臨床資料 收集患者基線資料(性別、年齡、糖尿病病史、心肌梗死病史、高血壓病史)、術(shù)前Killip分級、血清LDL水平、冠狀動(dòng)脈造影時(shí)間等。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)間是指患者發(fā)病至冠狀動(dòng)脈造影檢查開始的時(shí)間。如時(shí)間不詳，以患者發(fā)病后首份心電圖至造影采集第一幅圖像的時(shí)間。

1.5 隨訪 住院期間結(jié)果依據(jù)病歷記載，并記錄患者出院1個(gè)月門診隨訪結(jié)果。初級終點(diǎn)包括:繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克和住院期間因心力衰竭院內(nèi)死亡。次級終點(diǎn)包括:隨訪1個(gè)月內(nèi)的再發(fā)心肌梗死、心力衰竭。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0分析。數(shù)值變量運(yùn)用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);樣本率的比較采用χ2或秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 壓低組患者年齡偏大、女性相對多見，心肌梗死及糖尿病病史較常見。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

2.2.1 血管病變數(shù)及IRA 2組患者冠狀動(dòng)脈造影時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。203例患者中有3例無明顯血管狹窄病變，其中壓低組1例，無偏移組2例。無偏移組單支血管病變比率高于壓低組。IRA在2組患者中的分布明顯不同，其中壓低組患者除左主干病變外，其他3支血管的分布無差異;而無偏移組患者IRA則以回旋支更多見，且病變部位多數(shù)位于中遠(yuǎn)段。見表2。

2.2.2 IRA及其側(cè)支循環(huán)的TIMI分級 2組患者IRA術(shù)前TIMI分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。壓低組患者術(shù)前IRA達(dá)TIMI 2、3級者低于無偏移組;IRA發(fā)生完全閉塞或次全閉塞者(TIMI 0、1級)明顯多于無偏移組。無偏移組患者IRA側(cè)支循環(huán)達(dá)TIMI 2、3級者高于壓低組。見表2。

2.3 再灌注治療及預(yù)后 行急診PCI治療的患者共148例，其中壓低組76例，無偏移組72例。壓低組中未行急診PCI治療者占57.9%(44/76)，明顯高于無偏移組的 11.1%(8/72)(χ2=18.160，P ＜0.001)。PCI術(shù)后2組患者IRA達(dá)TIMI 3級者(手術(shù)成功)分別占93.4%(71/76)和 90.3%(65/72)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.490，P=0.484)。壓低組病死率與無偏移組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.6%vs 2.4%，χ2=1.810，P=0.178)。

表2 2組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

3 討論

NSTEMI是相對于STEMI而言的，包括ST段無偏移或(和)T波改變的患者。以往的臨床實(shí)踐及科學(xué)研究中均將其籠統(tǒng)地歸為NSTEMI一類中。特別是對于ST段無明顯偏移的患者，由于其臨床癥狀、心電圖及血清酶學(xué)改變不顯著，臨床中往往不被關(guān)注[2-4]。

近期多個(gè)心肌梗死注冊中心報(bào)告中均顯示出STEMI發(fā)病率有所下降，NSTEMI發(fā)病則呈上升趨勢[5]。同時(shí)NSTEMI治療方案差異較大，大多數(shù)高危的患者未能在指南推薦的時(shí)間內(nèi)完成造影檢查。因此，雖然STEMI患者30 d病死率高于NSTEMI患者，但后者卻在出院后明顯上升，并于6個(gè)月時(shí)與前者相當(dāng)[6]。以上結(jié)果均表明對NSTEMI的認(rèn)識(shí)仍有不足，提示其治療策略尚需改進(jìn)。邢軍等[7]分析了73例NSTEMI患者的臨床特征，認(rèn)為NSTEMI患者臨床特征不顯著，預(yù)后較差，需及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。

作者在課題組前期工作基礎(chǔ)上，首次將NSTEMI患者依據(jù)心電圖ST-T的不同分為無偏移組和壓低組。該研究結(jié)果顯示，壓低組患者年齡偏大、女性相對多見，心肌梗死及糖尿病病史較常見。壓低組患者冠狀動(dòng)脈病變以多支血管及左主干病變多見，其完全閉塞率高于無偏移組。這些因素可能導(dǎo)致壓低組患者急診介入治療率偏低，而選擇外科搭橋或藥物治療。

該研究結(jié)果顯示，無偏移組患者以年輕男性多見，以單支血管病變相對多見，IRA以回旋支多見，僅27.6%的患者IRA為完全及次全閉塞，多數(shù)患者表現(xiàn)為TIMI 3級或慢血流;無偏移組IRA的側(cè)支循環(huán)開放程度好于壓低組。臨床上以急性心前區(qū)不適就診，心電圖無明顯ST-T變化的患者，應(yīng)予以充分的重視，有條件者行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查，避免漏診。分析患者心電圖無偏移原因大致如下:①IRA血管病變完全閉塞率低，且其側(cè)支循環(huán)開放良好或?yàn)槁鱗8]。②回旋支“罪犯”病變較多見，而回旋支中遠(yuǎn)段主要支配左室下壁、近心尖部心肌的血液供應(yīng)。該處另有前降支和(或)右冠狀動(dòng)脈之后降支提供血供，因此，回旋支中遠(yuǎn)段閉塞后相應(yīng)部位心肌血供受影響程度相對較小[9-12]。③目前通用的18導(dǎo)聯(lián)心電圖對心尖部的心電信息檢測不甚敏感。以上可能共同導(dǎo)致患者發(fā)病時(shí)心電圖ST段無偏移。

該研究中最終絕大多數(shù)(87.8%)無偏移組患者完成了急診介入治療，而壓低組患者僅為62.8%，出現(xiàn)治療策略的差異與2組患者血管病變特點(diǎn)不同直接有關(guān)。而PCI術(shù)后IRA達(dá)TIMI 3級者和2組患者病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Manari等[11]的研究結(jié)果與該文一致。因此，對于NSTEMI中心電圖無明顯ST段偏移的患者，其治療策略應(yīng)在充分鑒別診斷基礎(chǔ)上，評估危險(xiǎn)性，積極選擇早期冠狀動(dòng)脈造影檢查及介入治療。

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