我院2618張中藥處方的調查與分析

陳秀平

0 引言

中藥處方載有患者基本信息，是中醫臨床辨證論治的書面記錄及患者用藥憑證的醫療文書，它既是醫師對中藥調劑人員的書面通知，又是中藥調劑工作的依據，具有法律和技術的意義。中藥處方的規范合理與否關系到中醫臨床的療效和患者的用藥安全。筆者根據《處方管理辦法》和《中華人民共和國藥典》2010版等有關規定及結合浙江省衛生廳和浙江省人力資源和社會保障廳《關于加強中藥飲片使用管理的通知》的文件精神，對我院2013年下半年處方進行了隨機抽樣，通過有針對性的調查，分析我院中藥飲片處方的基本情況及存在的問題，進一步規范中藥飲片處方書寫和促進中醫臨床合理用藥。

1 資料與方法

以隨機抽樣法抽取我院2013年下半年中藥處方共2 655張，約占下半年總處方數的39%，剔除參茸類處方12張，中藥顆粒劑處方25張，實際調查分析處方2 618張。從處方的合格性(處方前記、診斷與用藥、藥名書寫、處方腳注、修改處未簽名、配伍禁忌、用法)及處方用藥味數、處方單帖費用和中藥處方帖數等幾個方面，借助Excel工作表對所有處方進行分析統計。

2 結果

2.1 不合格處方表現 在2 618張處方中存在各類問題共490處，涉及的不合格處方共430張，處方的不合格比例為16.4%，不合格處方分類統計見表1。2.2 中藥處方味數分布 所抽取的2 618張處方中，中藥味數最少為1味，最多為29味，平均每張處方用藥味數為13.5味。處方味數分布見表2。

表1 不合格處方表現情況

表2 單張處方味數分布情況

2.3 處方每帖均費分布 所抽處方平均每帖費用為25.10元，其中單張處方每帖費用最少為0.42元，最高82.04元。單張處方每帖均費分布見表3。

表3 單張處方每帖費用分布情況

2.4 單張處方帖數分布 所抽2 618張處方平均每張處方為5.2帖，其中最少為1帖，最多為15帖。中藥處方帖數分布見表4。

表4 單張處方帖數分布情況

3 分析討論

3.1 不合格處方情況 從表1可以看出，處方不合格率為16.4%，主要表現在處方的前記和藥名的書寫以及處方的腳注和處方的用法上，具體分析討論如下。

3.1.1 處方前記不完整和藥名書寫不規范 這兩個問題主要存在于住院的手寫處方。由于我院門診實行電子處方，對患者的信息等處方前記的基本要素在患者首次掛號時都有明確的記錄，基本上不存在缺項問題，飲片和炮制品的鍵盤輸入名稱一律按2010版一部《中華人民共和國藥典》的藥材和飲片的中文名進行編碼，飲片和炮制品的顯示名稱為該飲片的不同炮制品的全名，如黃芪飲片不同炮制品規格輸入的拼音編碼為“HQ”，輸出顯示名有“生黃芪、炙黃芪”等不同品規飲片，具體用哪一品規醫師再選，所以很少存在藥名書寫不規范和應付不清楚問題。調查中發現，手寫處方前記不完整，只寫病人的住院號，而沒有病人的住址和聯系電話，病人一旦出院，給藥房的事后追查帶來不便。中藥材受歷史曾用名、藥材產地習用名、藥材炮制規格名稱及同音字、別字等影響，藥名紛繁復雜。調查中發現，有把牛蒡子寫成大力子，苦杏仁寫作杏仁，生甘草寫成生草，還有如金鈴子、連召、卜荷、牛夕、雙花、元胡、全蟲、米仁、姜僵、路黨參、野靛、落得打、積雪草、童蒺藜等等。金錢草與廣金錢草不分，兩者藥名相似，在實際應用中相互混淆，實者兩者藥材來源、性狀不同，性味功效、臨床應用也各有側重，金錢草偏重肝膽結石，廣金錢草偏重膀胱結石［1］。有些有不同炮制品規格的飲片，醫師在藥名書寫時生制不分，如白術、山楂等，按我院醫師的用藥習慣應為生白術和生山楂，而按2005版《浙江省中藥炮制規范》的處方應付項定，就應付炒白術和炒山楂。所以藥名書寫不規范，就會出現藥房應付飲片與醫師的用藥意圖不符，或導致藥師處方應付差錯。

3.1.2 診斷與用藥不符 在本次處方調查中，只對診斷與用藥的合理性作了調查，此項占不合格處方的2.8%。有診斷與用藥明顯不符的，如診斷為脫發的用枳殼;診斷為前列腺炎的用川貝;診斷為咳嗽的用菊花、川芎;診斷為產后回乳的用生麥芽，而生麥芽是用于脾虛食少、乳汁郁積，炒麥芽才具行氣消食回乳的功效，用于食積不消，婦女斷乳［2］。有另外依據《中藥處方格式及書寫規范》中醫診斷應包括病名和證型，調查中發現，處方中存在診斷西醫化或診斷術語太籠統，又沒有證型，無法明確辨析診斷與用藥的合理性，如產后、感冒等診斷用語。“虛者補之，實者瀉之;寒者熱之，熱者寒之”是中醫調節機體，治療疾病的重要依據，產后是虛證還是實證，感冒是風寒感冒還是風熱感冒或者是表虛感冒，證型不同，用藥方法截然不同。中藥復方組成講究君、臣、佐、使，但在調查中發現，處方存在藥物組成雜亂，隨意堆砌拼湊，用藥意圖不明，沒有章法，診斷與用藥的合理性的辯析無從下手等現象。

3.1.3 處方腳注不規范 處方腳注不規范占總處方數的9.4%，問題比較突出。中藥飲片的特殊用法應以腳注的方式標注清楚，處方腳注常包括對飲片的炮制要求、煎煮要求、服用方法等，具體的有先煎、后下、包煎、另煎、烊服、沖服、搗碎等等。飲片腳注不規范，這不僅會影響中藥飲片的臨床療效，同時也會給用藥帶來安全隱患，易造成醫療糾紛。調查中發現，處方中存在腳注用法不合理或腳注遺漏。如制大黃后下，而生大黃沒有后下，從兩者的功效來看制大黃以瀉火解毒為主，生大黃以瀉下通腸為主，大黃用于瀉下時不宜久煎，且煎煮時間以10～15 min為宜，此時瀉下有效成分溶出率最高，瀉下作用最強［3］。腳注遺漏主要表現在以下幾個品種:烏頭類藥材內服應先煎或久煎，一般煎煮時間為1～2 h，原因是其主要毒性成分為雙酯型烏頭堿，毒性強烈，通過炮制和長時間煎煮，水解為苯甲酰烏頭原堿類生物堿和焦烏頭堿類生物堿，其毒性大大降低［4］;魚腥草含揮發性成分，不宜久煎，一般煎煮時間為5～10 min;苦杏仁、鉤藤、徐長卿久煎后有效成分易破壞，一般煎者時間為10～15 min［5］，有報道苦杏仁的最佳煎煮時間為10 min［6］;而石斛有效成分不易溶解應先煎或久煎，有報道石斛經煎煮1 h，有效成分基本被煎出，煎出率達91%［7］。調查中發現，石斛和魚腥草幾乎沒有腳注。

3.1.4 處方的用法問題 用法問題主要是用法差錯或缺用法。如用于治療腮腺炎的青黛，應外用而寫成煎服，或含大劑量有毒飲片(制川烏15 g)處方本應該外用而寫成煎服，缺用法主要是由于醫師操作不規范或疏忽大意造成的。

3.1.5 修改處未簽名 《處方管理辦法》規定，醫師如在處方中修改內容，必須在修改簽名和注明修改日期。調查中發現，處方有涂改現象而沒有醫師簽名，或有醫師簽名而又沒有注明修改日期。中藥處方具有法律意義，它不僅是醫師辨證論治的書面憑證，而且是中藥調劑的重要依據，所以應嚴謹對待處方修改。

3.1.6 配伍禁忌問題 中藥的配伍禁忌主要是指“十八反、十九畏、”。在本次調查中，除了甘草與海藻外，沒有發現其他飲片配伍禁忌問題，這可能與我們在藥品配伍禁忌監控信息系統里設置了中藥飲片配伍禁忌提示功能有關。至于甘草與海藻同用，在我院配伍禁忌監控設置前的處方中能經常碰到，且據文獻分析，甘草海藻反藥同用的安全性尚不能確定［8］。

3.2 中藥處方味數情況 從表2可以看出，每張處方藥味在1～5味的占4.3%，6～10味的占12.3%，其中11～20味中藥組成的處方最多，共2 167張，占總處方數的82.8%，處方平均味數為13.5。比較2010版《中國藥典》所載的成方制劑1 062種，1～5味的中藥處方占比為30.22%，6～9味的中藥處方占比為28.34%，10～19味的中藥處方占比為34.66%，20味以上的中藥處方占比為6.87%，處方的平均味數為9.26［9］，表明我院的中藥平均味數相對偏多，且分布不合理。中藥的合理配伍是對藥性和藥理的優化，不是幾味藥物的簡單相加，藥味的多少并不與療效成正比。調查中發現，1味處方主要為肛腸科開具的用于導瀉的番瀉葉，而2～5味復方只占處方總量的1.2%，結合我院實際分析，藥味偏多除與我院中醫師用藥習慣有關外，還與我縣醫保監管有關。根據組成中藥處方藥味數量的不同，中藥處方又分為一味的單方和兩味以上的復方，根據醫保政策，部分中藥飲片品種單味自負，復方可報，這一制度的出發點是節約醫保經費，減少亂開藥。由于在中藥復方味數理解的差異，醫保在實際執行中出現了5味以下的復方不予支付醫保費用現象，這樣就導致醫師為了符合醫保要求亂加藥亂搭藥現象，復方味數盡可能達到7味以上，結果是不僅與醫保初宗相違背，且不利于合理用藥、因病施治，又增加了患者的負擔或是飲片的浪費。

3.3 處方每帖均費情況 從表3可以看出，我院處方單帖金額主要集中在20～30元之間，占總處方數41.2%，根據社保浙衛發［2012］226號文件精神，二級醫院的帖均費用不超過30元，三級醫院不超過40元，原則上每帖費用不超過50元。我院的帖均費用為25.1元，符合醫保文件要求，但從表3分析，帖均費用在30～40元之間占了24.1%，比例偏高，帖均費用控制不能松懈。這與中藥味數和用量有關外，主要是與這幾年中藥飲片的價格大幅上漲有關，還有就是與我們強化了飲片質量意識，盡可能用上優質優等飲片有關。同時我們也發現，由于控制單帖費用，而導致一些貴細飲片的成人用量達不到《中國藥典》的最低值，如穿山甲片，《中國藥典》標注用量為5～10 g，而臨床醫師開出的成人處方用量為1～2 g，體現的是“因價開藥”而不是“因病施藥”，或者把一張處方拆成幾張處方，導致處方組成沒有針對性，方義不明確。

3.4 處方帖數情況 從表4可以看出，我院中藥飲片處方的用藥時間相對合理，中藥處方用藥劑量一般為1帖/d，調查中發現處方主要集中在3帖、5帖和7帖，分別占總處方的比例各為10.4%、56.7%和23.8%，超過7 d的處方只占了處方總數的1.9%，用藥時間最長為15 d。中醫強調“中病即止、隨證加減”的診療原則在我院得到了很好的體現。結合平時病人取藥反應情況，這可能也與醫保監管控制用藥時間、平均處方值和均次費用有關，這也就導致了某些慢性疾病、老年病或特殊情況的患者老往醫院跑，增加了他們的不便與負擔。

4 建議

4.1 建議醫療機構應加強對中藥處方的監管在綜合性醫院中醫中藥的空間被大大壓制，在制度管理上和實際工作中存在重西不重中的情況。中藥房往往疏于管理，中藥處方管理的專業性明顯弱化。醫療機構要根據《醫院中藥飲片管理規范》、《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規范》等有關文件精神切實加強對中藥處方的監管，成立中藥處方點評小組，由經驗豐富的中醫藥專家組成，落實中藥處方點評制度，同時應完善電子處方的軟件系統，增設具體飲片的腳注功能，從而提高中藥處方質量。

4.2 建議加強醫生的繼續教育 老中醫大多憑習慣和經驗開方，而年輕一代又出現了全科化、西醫化傾向，對中藥領域的新規范新標準缺少繼續教育，從而增加了藥名書寫，臨床診斷，及處方腳注等不規范現象。所以建議有關中藥的新標準和新規范同樣應納入中醫師的繼續教育，切實從源頭上規范中藥處方。

4.3 建議由醫保管理部門牽頭設立當地中藥處方合理性評估體系 中藥組方講究，有單味也有復方，再加上中藥處方具有較強的靈活性和個性化特點，用藥合理認定存在難度;且醫保部門認定處方不合理缺少權威性且無據可依，政策理解存在偏差現象;又由于部分醫院有中醫中藥，但中醫中藥學科水平和監管能力相對薄弱。所以建議設立當地中醫藥專家庫，不定期地對各有關醫療機構的中藥處方進行合理性評估，對疑問多的處方實行重點點評，醫保部門應做到科學監管，合理引導，在處方味數認定及帖均費用控制上不脫離疾病需要和市場實際，切實推動中醫臨床科學合理用藥。

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［5］陸麗珠.中藥學綜合知識與技能［M］.中國醫科技出版社，2000:61.

［6］陳惠紅.用正交試驗探討苦杏仁煎煮條件對苦杏仁苷含量的影響［J］.中國醫院藥學雜志，2000，20(11):699.

［7］梁慶蓮.煎煮法對石斛含量的影響［J］.福建中醫藥，2000，31(2):46.

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